發(fā)布文號: 滬府辦發(fā)[2000]112號
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
市醫(yī)保局制訂的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用支付結(jié)算操作辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用支付結(jié)算操作辦法
為積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本市職工基本醫(yī)療保險制度改革，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》），特制訂本辦法如下：
從《醫(yī)療保險辦法》實(shí)施起一年內(nèi)，為本市實(shí)行基本醫(yī)療保險社會化管理的過渡期。過渡期內(nèi)，對退休人員實(shí)行社會化管理。退休人員憑證就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院實(shí)行實(shí)時網(wǎng)上結(jié)算；在職職工的個人醫(yī)療帳戶及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行過渡操作辦法，門急診醫(yī)療費(fèi)用采用現(xiàn)金支付和報銷辦法，住院、急診觀察室留院觀察、門診大病及家庭病床醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院記帳結(jié)算，并按照條塊結(jié)合、以條為主的原則，發(fā)揮用人單位的管理作用，逐步納入社會化管理。
一、退休人員的就醫(yī)憑證、個人醫(yī)療帳戶及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
?。ㄒ唬┚歪t(yī)憑證
退休人員憑《社會保障卡（醫(yī)療保險專用）》（以下簡稱醫(yī)療保險卡）在醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或者定點(diǎn)藥店配藥。
醫(yī)療保險卡由市醫(yī)療保險局統(tǒng)一制作，區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室負(fù)責(zé)發(fā)放。
?。ǘ﹤€人醫(yī)療帳戶資金
過渡期內(nèi)，退休人員的個人醫(yī)療帳戶計入資金：７５歲以上（１９２５年１２月３１日前出生）的，按上一年度（１９９９年度，下同）職工年平均工資的４．５％計入，為６３０元；７４歲以下（１９２６年１月１日后出生）的， 按上一年度職工年平均工資的４％計入，為５６０元。
（三）醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
?。薄㈤T急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
退休人員的門急診醫(yī)療費(fèi)用，先由個人醫(yī)療帳戶支付；個人醫(yī)療帳戶用完后，自負(fù)上一年度職工年平均工資的２％（２８０元）；超過２８０元以上的部分，根據(jù)就診醫(yī)院的級別，一級、二級、三級醫(yī)院分別由地方附加醫(yī)療保險基金支付９０％、８５％、８０％，個人自負(fù)１０％、１５％、２０％。
?。玻埃埃澳辏保苍路萃诵莶⒁杨I(lǐng)取個人醫(yī)療帳戶現(xiàn)金的人員，個人醫(yī)療帳戶用完，其自負(fù)額為２８０元與已領(lǐng)取現(xiàn)金之和，之后再由地方附加醫(yī)療保險基金按上述比例支付。
?。病㈤T診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
退休人員的門診大?。òㄖ匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療）醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付９２％，個人自負(fù)８％；家庭病床醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付８０％，個人自負(fù)２０％。
３、住院和急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
按照《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付的住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度職工年平均工資的５％。過渡期內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為７００元。
退休人員住院或急診觀察室留院觀察（包括一次或多次）的累計醫(yī)療費(fèi)用，７００元以下部分，全部由個人自負(fù)；７００元以上部分，由統(tǒng)籌基金支付９２％，個人自負(fù)８％。
?。?、統(tǒng)籌基金的最高支付限額
按照《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，由統(tǒng)籌基金支付和自負(fù)的門診大病、家庭病床、住院和急診觀察室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用（不包括起付標(biāo)準(zhǔn)以下的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用），累計超過上一年度職工年平均工資４倍（５６０００元）以上的部分，由地方附加醫(yī)療保險基金支付８０％，個人自負(fù)２０％。
二、在職職工的就醫(yī)憑證、個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
?。ㄒ唬┚歪t(yī)憑證
過渡期內(nèi)，在職職工進(jìn)行門診大病、家庭病床、住院醫(yī)療和急診觀察室留院觀察，仍使用原醫(yī)療保險憑證。醫(yī)療保險憑證由區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室及用人單位按原辦法管理。
門急診醫(yī)療暫不使用就醫(yī)憑證。
（二）個人醫(yī)療帳戶資金
過渡期內(nèi)，根據(jù)不同的年齡段，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以現(xiàn)金方式發(fā)放在職職工的個人醫(yī)療帳戶資金，發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為：４５歲以上（１９５５年１２月３１ 日以前出生）的３７８元；３５歲至４４歲（１９５６年１月１日至１９６５年１２月３１日出生）的３０８元；３４歲（１９６６年１月１日以后出生）以下的２３８元。《醫(yī)療保險辦法》實(shí)施以后參加工作的職工，從其參加工作之月起至過渡期滿，按每月２０元的標(biāo)準(zhǔn)，一次性發(fā)給?，F(xiàn)金通過銀行發(fā)放。
過渡期內(nèi)發(fā)放的現(xiàn)金金額低于《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的個人醫(yī)療帳戶計入資金金額的，在過渡期滿后予以補(bǔ)足。
?。ㄈ┽t(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
?。?、門急診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
過渡期內(nèi)，在職職工的門急診醫(yī)療費(fèi)用由個人現(xiàn)金支付。
按照《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，２０００年１２月３１日前參加工作的在職職工，個人醫(yī)療帳戶（現(xiàn)金）用完后，自負(fù)的門急診醫(yī)療費(fèi)用超過上一年度職工年平均工資１０％（１４００元）以上的，按職工的出生日期，由地方附加醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付。應(yīng)由地方附加醫(yī)療保險基金支付的部分，憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)申請報銷。２００１年１月１日后參加工作的職工，個人帳戶（現(xiàn)金）用完后，發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用全部由個人自負(fù)。
?。?、門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
按照《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，門診大病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付８５％，個人自負(fù)１５％。家庭病床的醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金支付８０％，個人自負(fù)２０％。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，憑醫(yī)療保險憑證由定點(diǎn)醫(yī)院記帳。
?。场⒆≡汉图痹\觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
按照《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，統(tǒng)籌基金支付在職職工的住院和急診觀察室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度職工年平均工資的１０％。過渡期內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為１４００元。
在職職工每一次住院或急診觀察室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人現(xiàn)金支付，因多次住院或急診觀察室留院觀察累計支付超出１４００元以上的部分，憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)申請報銷。
１４００元以上的住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付８５％，個人自負(fù)１５％。
?。?、統(tǒng)籌基金的最高支付限額
按照《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，在職職工的統(tǒng)籌基金最高支付限額和計算辦法與退休人員的相同，累計超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由地方附加醫(yī)療保險基金支付８０％，個人自負(fù)２０％。
５、在職職工按上述辦法申請報銷醫(yī)療費(fèi)用的，可到由市醫(yī)療保險局委托辦理報銷事宜的所在用人單位申請報銷，所在用人單位再統(tǒng)一向所在區(qū)、縣的醫(yī)療保險辦公室結(jié)算；所在用人單位未被委托辦理報銷事宜的或無單位的職工，可到區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室或指定的定點(diǎn)醫(yī)院申請報銷。
為便于結(jié)算管理，在職職工申請報銷醫(yī)療費(fèi)用的受理單位確定后，過渡期內(nèi)不作變動。
三、過渡期內(nèi)辦理退休手續(xù)人員的就醫(yī)憑證、個人醫(yī)療帳戶及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
?。ㄒ唬┚歪t(yī)憑證
過渡期內(nèi)退休的在職職工，從其領(lǐng)取養(yǎng)老金之月起，由原用人單位所在區(qū)、縣的醫(yī)療保險辦公室發(fā)給醫(yī)療保險卡。
?。ǘ﹤€人醫(yī)療帳戶資金
個人醫(yī)療帳戶資金按退休人員標(biāo)準(zhǔn)計入，但應(yīng)扣除在職時已發(fā)給的現(xiàn)金金額。原在職時發(fā)放的現(xiàn)金金額低于個人醫(yī)療帳戶應(yīng)計入資金金額的，在過渡期滿后予以補(bǔ)足。
?。ㄈ┽t(yī)療費(fèi)用的清算和結(jié)算
過渡期內(nèi)退休的在職職工，退休時應(yīng)對其在職時現(xiàn)金支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算，以保證其退休后的醫(yī)療保險待遇。
１、門急診醫(yī)療費(fèi)用的清算和結(jié)算
過渡期內(nèi)退休的人員到原用人單位所在區(qū)、縣的醫(yī)療保險辦公室領(lǐng)取醫(yī)療保險卡時，區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室應(yīng)根據(jù)其退休前（限于過渡期內(nèi)）的門急診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，進(jìn)行一次性清算。
清算時的門急診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)累計金額，小于已發(fā)現(xiàn)金與自負(fù)上一年度職工年平均工資的５％之和（１０７８元）的，憑醫(yī)療保險卡就醫(yī)后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)自負(fù)至１０７８元為止。
清算時超出１０７８元的，以及按上述規(guī)定繼續(xù)自負(fù)達(dá)到１０７８元的，此后發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用，按照《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，按其出生日期以及就診醫(yī)院的級別，由地方附加醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付。地方附加醫(yī)療保險基金的支付部分，憑醫(yī)療保險卡由定點(diǎn)醫(yī)院記帳。
?。病㈤T診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
與退休人員辦法相同。
３、住院和急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用的清算和結(jié)算
在職職工退休時正在住院（或急診觀察室留院觀察，下同）的或者退休后住院的，根據(jù)其退休日期，２０００年１２月３１日前退休的，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度職工年平均工資的５％（ ７００元）；２００１年１月１日后退休的，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度職工年平均工資的８％（１１２０元）。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人自負(fù)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，統(tǒng)籌基金、地方附加醫(yī)療保險基 金的支付比例，按退休人員辦法。
上述退休人員在職時已發(fā)生過住院的，原已自負(fù)的起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)用，可憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)向原用人單位所在區(qū)、縣的醫(yī)療保險辦公室申請全額報銷。
?。础⒔y(tǒng)籌基金的最高支付限額
與退休人員辦法相同。
５、零星醫(yī)療費(fèi)用的報銷
屬于零星報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室在辦理報銷手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)收據(jù)的日期，屬于退休之前的，按在職職工的辦法結(jié)算；屬于退休之后的，或者介于在職與退休之間的，按退休人員的辦法結(jié)算。
本辦法在過渡期內(nèi)施行
