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杭州市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局關(guān)于杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法的通知
杭政辦〔2005〕5號
各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
市勞動保障局?jǐn)M訂的《杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請遵照實施。
杭州市人民政府辦公廳
二○○五年二月十八日
杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法
(市勞動保障局 二○○五年一月十八日)
為推進(jìn)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度改革，實行退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理，保障退休人員的基本醫(yī)療待遇，根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第199號)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
一、總則
(一)根據(jù)本市基本醫(yī)療保險運行情況，對退休人員普通門(急)診醫(yī)療費、定點藥店購藥費(以下統(tǒng)稱門診醫(yī)療費)實行社會統(tǒng)籌管理。
(二)本辦法適用于杭州市市區(qū)范圍內(nèi)(不含蕭山、余杭區(qū))參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)的下列單位和人員：
1、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和其他參照企業(yè)參保的用人單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工；
2、尚未到達(dá)法定退休年齡的靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員；
3、達(dá)到法定退休年齡并已辦理相關(guān)手續(xù)(含退職，下同)的人員(以下簡稱退休人員)。
(三)市勞動保障行政部門主管全市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌(以下簡稱退休人員門診統(tǒng)籌)工作。市基本醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))具體負(fù)責(zé)本辦法的實施。各區(qū)基本醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)(以下簡稱區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))受市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的委托，做好相應(yīng)的退休人員門診統(tǒng)籌的日常管理和服務(wù)工作。
市總工會和市經(jīng)濟、衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、稅務(wù)、工商、物價、審計、人事、公安等部門應(yīng)按照各自的職責(zé)，配合市勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作。
二、退休人員門診統(tǒng)籌基金的籌集和管理
(四)退休人員門診統(tǒng)籌基金(以下簡稱門診統(tǒng)籌基金)是為保障退休人員基本醫(yī)療，實行退休人員門診統(tǒng)籌而建立的專項基金。門診統(tǒng)籌基金包括門診統(tǒng)籌費和門診統(tǒng)籌啟動資金，由參保單位、參保人員和政府共同承擔(dān)。
(五)門診統(tǒng)籌基金的籌集：
1、參保單位以上月本單位全部職工工資總額為基數(shù)，按月繳納3%的門診統(tǒng)籌費；靈活就業(yè)人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資為基數(shù)，按月繳納2.5%的門診統(tǒng)籌費。其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》或《杭州市就業(yè)援助證》的靈活就業(yè)人員，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資的60%為基數(shù)，按月繳納2.5%的門診統(tǒng)籌費。
2、參加門診統(tǒng)籌的退休人員以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資為基數(shù)，按15%的比例一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。其中退休人員所在單位破產(chǎn)、歇業(yè)及改制時已按規(guī)定提留醫(yī)療費的不再繳納；協(xié)繳人員和持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》的靈活就業(yè)人員，以上年本統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的60%為基數(shù)繳納。
3、各級政府財政每年安排一定的資金。
4、企業(yè)在破產(chǎn)、歇業(yè)時提留的退休人員醫(yī)療費，按規(guī)定使用后的剩余部分全部納入門診統(tǒng)籌基金。
5、改制單位在改制時提留的退休人員醫(yī)療費，按規(guī)定使用后的剩余部分全部納入門診統(tǒng)籌基金。
(六)參保單位和靈活就業(yè)人員應(yīng)按月足額繳納門診統(tǒng)籌費。確有困難不能按時繳納的參保單位，在向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請并經(jīng)市勞動保障行政部門同意后可以緩繳，但緩繳期不得超過3個月，緩繳期滿后應(yīng)如數(shù)補繳。
(七)參保單位或者接收管理單位和退休人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納門診統(tǒng)籌啟動資金。退休人員較多、一次性足額繳費確有困難的參保單位或者接收管理單位，在向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請并經(jīng)市勞動保障行政部門同意后，可分期繳納，但首期繳納不得少于應(yīng)繳數(shù)額的30%，分期繳納最長不得超過5年。
(八)門診統(tǒng)籌費應(yīng)連續(xù)繳納至法定退休年齡，連續(xù)中斷繳費3個月(含)以上的，視為中斷參保。
因參保單位原因中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納門診統(tǒng)籌費的，由參保單位按規(guī)定予以補繳，并從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金。中斷期間退休人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(扣除應(yīng)由個人承擔(dān)部分)由參保單位承擔(dān)。
因參保人員個人原因中斷參保的，中斷期間的門診統(tǒng)籌費不予補繳，其中斷繳費時間計入累計中斷繳費年限。
(九)參保人員到達(dá)法定退休年齡時，其基本醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，由參保單位或參保人員一次性補繳滿20年后，方可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。
(十)門診統(tǒng)籌費由地方稅務(wù)機關(guān)征收；門診統(tǒng)籌啟動資金由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收取。
破產(chǎn)、歇業(yè)的國有、集體企業(yè)和改制單位提留的退休人員醫(yī)療費的剩余部分，經(jīng)國有資產(chǎn)管理部門清算后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收取并納入門診統(tǒng)籌基金。
(十一)門診統(tǒng)籌啟動資金的繳納標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障行政部門于每年公布后執(zhí)行。
(十二)參保單位繳納的門診統(tǒng)籌費和門診統(tǒng)籌啟動資金，在“勞動保險費”或“事業(yè)支出(經(jīng)營支出)———對個人和家庭的補助支出———醫(yī)療費”科目中列支。
(十三)門診統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨核算，?？顚Ｓ谩Ｊ胸斦块T根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的用款計劃，審核后按月?lián)芨丁?br> (十四)門診統(tǒng)籌基金用于建立退休人員個人帳戶和按有關(guān)規(guī)定應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分的費用。
三、退休人員個人帳戶的管理
(十五)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員的個人帳戶由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理，其個人帳戶資金自繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的次月起劃入。個人帳戶當(dāng)年資金以上年退休人員本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，退休后至70周歲以下的按月劃入5.8%，70周歲(含)以上的按月劃入6.8%。
本人無基本養(yǎng)老金或者基本養(yǎng)老金低于上年度市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的，按上年度市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金的5.8%或6.8%劃入。
上年度市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人帳戶的退休人員人均基本養(yǎng)老金，每年由市勞動保障行政部門公布。
(十六)退休人員自滿70周歲的次月起調(diào)整個人帳戶劃入比例，當(dāng)年差額部分在次年1月份調(diào)整。
(十七)參保人員退休前的個人帳戶當(dāng)年資金和歷年資金結(jié)余部分，分別轉(zhuǎn)入其退休后的個人帳戶當(dāng)年資金和歷年資金。
參保人員在參加門診統(tǒng)籌前由參保單位建立和管理的個人帳戶資金，隨同轉(zhuǎn)入其由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的個人帳戶。
(十八)個人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費；個人帳戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診、規(guī)定病種門診和住院中按規(guī)定應(yīng)由個人承擔(dān)部分的醫(yī)療費。
(十九)個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，并依法繼承。
(二十)退休人員死亡后，其個人帳戶資金的結(jié)余部分，應(yīng)在死亡后的3個月內(nèi)，由其合法繼承人或受遺贈人憑有關(guān)證明到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人帳戶實際結(jié)余資金的繼承手續(xù)。
四、退休人員門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇
(二十一)退休人員應(yīng)在自退休之日起3個月內(nèi)繳納門診統(tǒng)籌啟動資金，在繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的次月起，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的，在補繳門診統(tǒng)籌啟動資金的6個月后方可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。
(二十二)退休人員門診醫(yī)療實行定點管理。市勞動保障行政部門根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和其他有條件的企事業(yè)單位醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)范圍內(nèi)選擇確定退休人員門診約定醫(yī)療機構(gòu)，并予以公布。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與門診約定醫(yī)療機構(gòu)簽訂門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
(二十三)退休人員可在市勞動保障行政部門確定的門診約定醫(yī)療機構(gòu)中，選擇2家作為本人的門診約定醫(yī)療機構(gòu)，其中1家必須是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，并可根據(jù)本人意愿按月調(diào)整門診約定醫(yī)療機構(gòu)。
按規(guī)定應(yīng)由參保單位或者接收管理單位繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的退休人員，其首次門診約定醫(yī)療機構(gòu)的選擇手續(xù)，由參保單位或者接收管理單位統(tǒng)一到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
按規(guī)定應(yīng)由個人繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的退休人員，其首次門診約定醫(yī)療機構(gòu)的選擇手續(xù)，由本人到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
(二十四)退休人員應(yīng)在門診約定醫(yī)療機構(gòu)門診，因病情需要可轉(zhuǎn)至本市相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)診治。對選擇2家不同等級門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)由其選擇的高等級門診約定醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；對選擇2家同等級門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，由接診的門診約定醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；對自愿只選擇1家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，由該門診約定醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
(二十五)異地安置(含在異地連續(xù)居住滿1年，下同)的退休人員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記核準(zhǔn)后，可在本人選擇的2家定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇1家作為本人的門診約定醫(yī)療機構(gòu)。
(二十六)退休人員臨時外出1個月(含)以上至1年以內(nèi)的，由本人到杭州市異地安置人員醫(yī)療費報銷機構(gòu)辦理登記手續(xù)。登記外出期間，其門診約定醫(yī)療機構(gòu)臨時確定在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定的門診約定醫(yī)療機構(gòu)。
登記外出期間，可選擇1家當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)臨時就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用回杭州市異地安置人員醫(yī)療費報銷機構(gòu)審核報銷，同時可重新選擇門診約定醫(yī)療機構(gòu)。
(二十七)在一個自然年度內(nèi)，退休人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費，先由其個人帳戶當(dāng)年資金支付，不足支付時，由個人承擔(dān)門診醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費由門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔(dān)。其中，在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的，由個人承擔(dān)18%；在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診的，由個人承擔(dān)15%；在其他醫(yī)療機構(gòu)就診的，由個人承擔(dān)12%。建國前參加革命工作的老工人，個人承擔(dān)的門診醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，在按上述醫(yī)療機構(gòu)就診時，個人承擔(dān)比例分別為6%、5%和4%。
在定點藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人承擔(dān)的比例按二級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(二十八)退休人員納入門診統(tǒng)籌管理的當(dāng)年，其門診醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年剩余的實際月份計算。
退休人員死亡前個人當(dāng)年的門診醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)按照全年的標(biāo)準(zhǔn)計算。
(二十九)從2003年7月1日起至退休時，參保人員累計中斷繳費時間在1年(含)以上的，按以下情況分別提高其退休后的門診醫(yī)療費個人承擔(dān)比例：
1、基本醫(yī)療保險繳費年限(含補繳年限)為20年，累計中斷繳費時間1年(含)以上3年以下的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個百分點；累計中斷繳費時間3年(含)以上的，在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加30個百分點。
2、基本醫(yī)療保險繳費年限為20年以上至25年，累計中斷繳費時間1年(含)以上3年以下的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點；累計中斷繳費時間3年(含)以上的，在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加25個百分點。
3、基本醫(yī)療保險繳費年限為25年以上至30年，累計中斷繳費時間1年(含)以上3年以下的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加10個百分點；累計中斷繳費時間3年(含)以上的，在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加20個百分點。
4、基本醫(yī)療保險繳費年限為30年以上，累計中斷繳費時間1年(含)以上3年以下的，其個人承擔(dān)的醫(yī)療費在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點；累計中斷繳費時間3年(含)以上的，在規(guī)定比例的基礎(chǔ)上增加15個百分點。
五、退休人員門診醫(yī)療費的結(jié)算
(三十)退休人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，由個人向門診約定醫(yī)療機構(gòu)直接支付；應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金或個人帳戶資金支付的部分，由門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定實行記帳。
(三十一)退休人員在門診約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生(含按規(guī)定報銷)的門診醫(yī)療費實行“協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算”的辦法，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與各門診約定醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中明確。
(三十二)退休人員發(fā)生的醫(yī)療費有以下情形的，由個人全額支付后按下列規(guī)定結(jié)算：
1、經(jīng)門診約定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，在接診醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費回辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
2、憑門診約定醫(yī)療機構(gòu)出具的處方在定點藥店購藥的費用，回開具處方的門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
3、退休人員因患急癥發(fā)生的符合急診規(guī)定的醫(yī)療費，選擇2家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；自愿只選擇1家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，回該門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
4、臨時離杭1個月內(nèi)的退休人員，因患臨時性疾病在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費，選擇2家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；自愿只選擇1家門診約定醫(yī)療機構(gòu)的，回該門診約定醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
(三十三)異地安置的退休人員，在當(dāng)?shù)亻T診約定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費由個人全額支付后，到杭州市異地安置人員醫(yī)療費報銷機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷。
(三十四)退休人員報銷門診醫(yī)療費時，按其就診醫(yī)療機構(gòu)的等級標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)由個人承擔(dān)的部分醫(yī)療費。不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)報銷。
(三十五)下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付：
1、在本市門診約定醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非急診醫(yī)療費；
2、未經(jīng)審核或所附資料不全的醫(yī)療費；
3、不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)急診證明的醫(yī)療費；
4、住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費；
5、未按規(guī)定審批的特檢、特治和特藥費用；
6、其他不屬基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費。
(三十六)參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員屬于市級及以上勞動模范、1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者、二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)由個人承擔(dān)部分的門診醫(yī)療費，先由其個人帳戶當(dāng)年資金支付，不足支付時，由個人帳戶歷年資金支付，仍不足支付的，由個人先行支付后，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、結(jié)算。
參加退休人員門診統(tǒng)籌的退休人員屬于二等乙級及以上革命傷殘軍人發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的自理部分門診醫(yī)療費，由個人先行支付后，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核、結(jié)算。
六、附 則
(三十七)市勞動保障行政部門應(yīng)對各門診約定醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行考核，并根據(jù)考核情況實施獎懲。
(三十八)本辦法實施前，已按有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的個體工商戶及其雇工，仍按原參保形式參加退休人員門診統(tǒng)籌。
(三十九)本辦法未涉及的其他退休人員門診統(tǒng)籌管理事宜，按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》及其配套政策執(zhí)行。
(四十)本辦法的具體應(yīng)用問題由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。(四十一)本辦法自2005年4月1日起施行?！逗贾菔腥嗣裾k公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局〈杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法〉的通知》(杭政辦〔2003〕37號)同時廢止。
