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　　一、為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范費(fèi)用結(jié)算，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，確保基本醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))、《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》(市委〔2007〕42號(hào))、《杭州市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核辦法》(杭政辦函〔2008〕36號(hào))精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行辦法。

　　二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算堅(jiān)持“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費(fèi)、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療機(jī)構(gòu))及定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱藥店)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

　　三、本暫行辦法適用于市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員(以下統(tǒng)稱參保人員)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店發(fā)生的以下醫(yī)療費(fèi)用：

　　(一)普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)購(gòu)藥費(fèi)用;

　　(五)其他醫(yī)療費(fèi)用。

　　四、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi))實(shí)行總額預(yù)算管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療費(fèi)預(yù)算總額在年初確定，年末結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績(jī)效評(píng)定等進(jìn)行年度決算。

　　新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在首個(gè)費(fèi)用結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不采用總額預(yù)算管理，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。在藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，也可以實(shí)行其它付費(fèi)方法。

　　五、每年4月底前，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)決算情況和調(diào)節(jié)系數(shù)提出當(dāng)年的預(yù)算總額建議方案，在征詢相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后下達(dá)。調(diào)節(jié)系數(shù)根據(jù)上年度醫(yī)療費(fèi)的變化情況以及本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素確定。預(yù)算總額具體計(jì)算公式如下：

　　當(dāng)年預(yù)算總額=一般費(fèi)用預(yù)算總額+特殊費(fèi)用預(yù)算總額

　　一般費(fèi)用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度一般費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)

　　特殊費(fèi)用預(yù)算總額=上一結(jié)算年度特殊費(fèi)用決算額×調(diào)節(jié)系數(shù)

　　特殊費(fèi)用是指按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等其他結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)以及單次住院費(fèi)超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次住院費(fèi)3倍以上的醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi);一般費(fèi)用是指參保人員在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，除特殊費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)。

　　六、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店采用每月預(yù)撥與年末清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)療費(fèi)。

　　七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申撥的醫(yī)療費(fèi)在核定的預(yù)算總額內(nèi)，經(jīng)審核后采用按項(xiàng)目付費(fèi)方式預(yù)撥。

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用抽樣審核或全面審核方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的上月醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申撥的醫(yī)療費(fèi)扣除違規(guī)費(fèi)用后，由　　市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月20日前按95%的比例撥付。

　　抽樣審核應(yīng)剔除的醫(yī)療費(fèi)按以下公式計(jì)算：

　　剔除醫(yī)療費(fèi)=抽樣部分剔除數(shù)×申撥醫(yī)療費(fèi)總數(shù)/抽樣列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)

　　全面審核剔除的醫(yī)療費(fèi)按以下公式計(jì)算：

　　剔除醫(yī)療費(fèi)=全面審核剔除數(shù)×申撥醫(yī)療費(fèi)總數(shù)/列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)

　　八、藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按月預(yù)撥。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用抽樣審核或全面審核方式對(duì)藥店報(bào)送的上月醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核。藥店申撥的醫(yī)療費(fèi)扣除違規(guī)費(fèi)用后，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每月20日前按95%的比例撥付。

　　抽樣審核剔除的醫(yī)療費(fèi)按以下公式計(jì)算：

　　剔除醫(yī)療費(fèi)=抽樣部分剔除數(shù)×申撥醫(yī)療費(fèi)總數(shù)/抽樣列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)

　　全面審核剔除的醫(yī)療費(fèi)按以下公式計(jì)算：

　　剔除醫(yī)療費(fèi)=全面審核剔除數(shù)×申撥醫(yī)療費(fèi)總數(shù)/列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)

　　九、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時(shí)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算額度進(jìn)行調(diào)整：

　　1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生規(guī)模擴(kuò)大的;

　　2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的;

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停服務(wù)協(xié)議的;

　　4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格終止服務(wù)協(xié)議的;

　　5、其他需要調(diào)整預(yù)算額度的。

　　十、每年2月底前，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初預(yù)算額和績(jī)效情況確定決算指標(biāo)，并按以下規(guī)定對(duì)上年度發(fā)生的一般費(fèi)用進(jìn)行決算。其中，門診績(jī)效情況主要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診人頭、就診人次、次均費(fèi)用等因素;住院績(jī)效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數(shù)、床日費(fèi)用等因素。

　　(一)未超過決算指標(biāo)的，先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定結(jié)算，再按以下規(guī)定，采用分段累計(jì)的方法計(jì)算。

　　1、費(fèi)用發(fā)生在決算指標(biāo)80%—100%(含)之間的，差額部分按60%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生數(shù)中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付;

　　2、費(fèi)用發(fā)生在決算指標(biāo)60%—80%(含)之間的，差額部分按50%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生數(shù)中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付;

　　3、費(fèi)用發(fā)生低于決算指標(biāo)60%(含)的，差額部分不計(jì)算決算額并不予支付醫(yī)療費(fèi)。

　　(二)超過決算指標(biāo)的，決算指標(biāo)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定結(jié)算，超過決算指標(biāo)部分采用分段累計(jì)的方法計(jì)算：

　　1、超過決算指標(biāo)的5%以下(含)的，超過部分按30%的比例增加決算額，并按年度醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生數(shù)中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付;

　　2、超過決算指標(biāo)的5%—10%(含)之間的，超過部分按20%的比例增加決算額，并按醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生數(shù)中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的權(quán)重比例給予支付;

　　3、超過決算指標(biāo)10%以上的，超過部分按10%的比例增加決算額，并按年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付的權(quán)重比例給予支付。

　　十一、除另有規(guī)定外，特殊費(fèi)用均按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行決算。

　　十二、年度決算總額包括一般費(fèi)用決算額和特殊費(fèi)用決算額，應(yīng)扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費(fèi)部分。

　　年度決算總額=一般費(fèi)用決算額(扣除審核稽查剔除費(fèi)用)+ 特殊費(fèi)用決算額(扣除審核稽查剔除費(fèi)用)

　　十三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《杭州市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核辦法》(杭政辦函〔2008〕36號(hào))進(jìn)行考核后不合格的，每月未撥付的5%部分不予支付。連續(xù)兩年考核不合格的，取消定點(diǎn)資格。