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　　×××人民法院賠償

　　決 定 書

　　(供人民法院作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)用)

　　(××××)××法賠字第××號(hào)

　　賠償請(qǐng)求人……(姓名、住址等基本情況)。

　　(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址;法定表人姓名、職務(wù);委托代理人姓名、地址)

　　賠償請(qǐng)求人……(姓名或名稱)于××××年××月××日以……(申請(qǐng)賠償?shù)陌赣?向本案……(申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求)。

　　本院查明：……(敘述侵權(quán)事實(shí)和應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?shí)，以及認(rèn)定的證據(jù))。

　　本院認(rèn)為，……(決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛?。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：

　　(根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文)

　　(一)決定賠償主文

　　……(寫明賠償請(qǐng)示人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

　　(二)決定不予賠償主文

　　對(duì)……(賠償請(qǐng)示人姓名或名稱)以……(申請(qǐng)事項(xiàng))的申請(qǐng)予以駁回，不予賠償。

　　如對(duì)本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向××××人民法院賠償委員會(huì)

　　申請(qǐng)作出賠償決定。

　　××××年××月××日

　　(院印)

　　(送達(dá)本決定應(yīng)使用送達(dá)回證)