原告袁某某，男，X年X月X日出生，漢族，?。裕?。

委托代理人裴某某，男，金優(yōu)智源（北京）投資咨詢有限公司職員，?。裕?。

委托代理人王成濤，北京市浩天信和律師事務(wù)所律師。

被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市海淀支公司，住所地北京市海淀區(qū)X路X號(hào)X號(hào)樓。

法定代表人史某某，總經(jīng)理。

委托代理人蔡某乙，女，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市海淀支公司職員，?。裕?。

委托代理人張某某，男，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市海淀支公司職員，住（略）。

原告袁某某與被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市海淀支公司（以下簡(jiǎn)稱海淀支公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后依法組成由本院代理審判員劉洋及人民陪審員馬杰、鄭東濤參加的合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告袁某某代理人裴某某、王成濤，被告海淀支公司委托代理人蔡某乙、張某某到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告袁某某訴稱，2007年12月8日，袁某某為京x號(hào)雅閣轎車(chē)向海淀支公司投保機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)及第三者人身保險(xiǎn)等保險(xiǎn)。2008年8月10日，袁某某之司機(jī)裴某某駕駛該車(chē)在海淀區(qū)農(nóng)科園大廈對(duì)面將美籍男子x撞傷，后被120急救車(chē)送往醫(yī)院救治，袁某某為其墊付醫(yī)療費(fèi)總額為x.91元。其中經(jīng)北京市公安局交通管理局海淀交通支隊(duì)認(rèn)定，裴某某負(fù)事故全部責(zé)任?，F(xiàn)袁某某及海淀支公司對(duì)保險(xiǎn)理賠金額未達(dá)成一致，故訴至法院，請(qǐng)求判令海淀支公司支付保險(xiǎn)金x.53元（包括交強(qiáng)險(xiǎn)全部賠付額1萬(wàn)元以及商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)賠付額x.53元）。

被告海淀支公司辯稱，根據(jù)交通強(qiáng)制保險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)條款的約定，海淀支公司對(duì)袁某某的索賠金額進(jìn)行了核減，同意按照核減后的數(shù)額進(jìn)行賠償。

經(jīng)審理查明，2007年12月4日，袁某某為其車(chē)牌號(hào)為京x的雅閣轎車(chē)向海淀支公司投保交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和車(chē)輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)（司）、車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)（乘）、盜搶險(xiǎn)、玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)和不計(jì)免賠率（覆蓋機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車(chē)上人員險(xiǎn)（司）和盜搶險(xiǎn)）險(xiǎn)種。其中第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為10萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間均自2007年12月8日至2008年12月7日。

機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款第19條約定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。

第三者責(zé)任險(xiǎn)條款第25條約定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。未經(jīng)保險(xiǎn)人書(shū)面同意，被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額，保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定。不屬于保險(xiǎn)人賠償范圍或超出保險(xiǎn)人應(yīng)賠償金額的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。

2008年8月10日，袁某某許可的駕駛員裴某某駕駛被保險(xiǎn)車(chē)輛行駛至北京市海淀區(qū)X路曙光花園西門(mén)與美國(guó)人x發(fā)生碰撞，致使x受傷。經(jīng)海淀交通支隊(duì)認(rèn)定，裴某某對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任。事發(fā)后，北京市紅十字會(huì)急診搶救中心將x送至北京和睦家醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱和睦家醫(yī)院）檢查并住院。x受傷后在和睦家醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院、中日友好醫(yī)院進(jìn)行過(guò)身體檢查。

訴訟中，海淀支公司向法院提交醫(yī)療費(fèi)用審核表，以證明核減被保險(xiǎn)人袁某某的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額。該醫(yī)療費(fèi)用審核表顯示，袁某某向海淀支公司報(bào)損費(fèi)用總額為x.87元，海淀支公司核減的醫(yī)療費(fèi)總額為x.46元。經(jīng)詢，袁某某對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核表上的報(bào)損費(fèi)用總額無(wú)異議。雙方同意在該費(fèi)用總額和審核表中列舉的核減數(shù)額是否合理的框架內(nèi)解決糾紛。庭審中，海淀支公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核表解釋稱，掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診、陪護(hù)、靜脈點(diǎn)滴、靜脈注射、心電圖按照《北京市公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》規(guī)定，屬自費(fèi)項(xiàng)目，全數(shù)核減；急診診療、出院診療、功能鍛煉、耗材、外科治療房費(fèi)、護(hù)理、CT及MRI等項(xiàng)目按照《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行核減，核減方法為海淀支公司按照上述收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的價(jià)格確定以上項(xiàng)目賠付標(biāo)準(zhǔn)，其中在和睦家醫(yī)院支付的檢查和診療項(xiàng)目費(fèi)用，因和睦家醫(yī)院在結(jié)賬時(shí)為袁某某提供八折服務(wù)，故相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用按診療報(bào)價(jià)上的80%予以核減；核減項(xiàng)目中的牛痘疫苗因不列入北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)目錄，故屬自費(fèi)藥品全數(shù)核減，嗎啡、生理鹽水、x、x、布諾芬等藥品按照互聯(lián)網(wǎng)上查詢的同類(lèi)藥品報(bào)價(jià)確定賠付額。

袁某某認(rèn)為，海淀支公司得出的報(bào)損核減金額是其依據(jù)《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)》、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行核減的，金額沒(méi)有錯(cuò)誤，但是上述標(biāo)準(zhǔn)并非保險(xiǎn)合同中約定的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”，故海淀支公司不應(yīng)以上述標(biāo)準(zhǔn)作為本案報(bào)損費(fèi)用的核減依據(jù)。袁某某還表示機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款第19條、第三者責(zé)任險(xiǎn)條款第25條中約定的按照“國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”限定賠付范圍，屬于免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款應(yīng)為無(wú)效，且與《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)條例〉相沖突，不應(yīng)適用。海淀支公司對(duì)該保險(xiǎn)條款未盡充分說(shuō)明義務(wù)，因此該條款不具有約束力。

上述事實(shí)有保單、保險(xiǎn)條款、交通事故認(rèn)定書(shū)、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用審核表及本院開(kāi)庭筆錄在案佐證。

本院認(rèn)為，袁某某與海淀支公司簽訂的保險(xiǎn)合同經(jīng)雙方當(dāng)事人意思表示一致，并不違反法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定有效。雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于海淀支公司要求根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定核減醫(yī)療費(fèi)金額是否符合合同約定。

本院認(rèn)為，海淀支公司提出以《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)》、《北京醫(yī)藥價(jià)格信息》、《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》及《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)》作為核定醫(yī)療費(fèi)的依據(jù)，由于上述規(guī)定屬于目前北京市現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性文件，為北京市適用的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，故可以作為確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的依據(jù)。

根據(jù)雙方當(dāng)事人的當(dāng)庭陳述及相關(guān)證據(jù)材料，海淀支公司核減的醫(yī)療費(fèi)總額x.46元中，掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診、陪護(hù)、靜脈點(diǎn)滴、靜脈注射、心電圖、急診診療、出院診療、功能鍛煉、耗材、外科治療房費(fèi)、護(hù)理、CT及MRI、牛痘疫苗等項(xiàng)目核減標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)額符合北京市現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，本院予以確認(rèn)。對(duì)嗎啡、生理鹽水、x、x、布諾芬等藥品的核減，因核減方式缺乏統(tǒng)一、有效的標(biāo)準(zhǔn)，海淀支公司依據(jù)自網(wǎng)上查詢的市場(chǎng)價(jià)進(jìn)行核減，缺乏法律及合同依據(jù)，故海淀支公司對(duì)上述項(xiàng)目的核減，本院不予支持，應(yīng)按照被保險(xiǎn)人向醫(yī)院實(shí)際支付的藥品價(jià)格進(jìn)行賠付。綜上，海淀支公司共需賠付5682.4元。袁某某訴訟請(qǐng)求中的超出部分，本院不予支持。

本院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市海淀支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告袁某某保險(xiǎn)理賠款五千六百八十二元四角。

二、駁回原告袁某某的其他訴訟請(qǐng)求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費(fèi)五百零六元（原告已預(yù)交二百五十三元），由被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司北京市海淀支公司負(fù)擔(dān)一百零一元，由原告袁某某負(fù)擔(dān)四百零五元，于本判決生效之日起七日內(nèi)交納。

如不服本判決，可于判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀正本一份、副本一份，并按不服一審判決部分的上訴請(qǐng)求數(shù)額交納上訴案件受理費(fèi)，上訴于北京市第一中級(jí)人民法院。上訴期滿后七日內(nèi)不交納上訴案件受理費(fèi)的，按自動(dòng)撤回上訴處理。

審判長(zhǎng)劉洋

人民陪審員馬杰

人民陪審員鄭東濤

二ＯＯ九年十二月四日

書(shū)記員舒怡

==========================================================================================

為盡量避免給當(dāng)事人造成不良影響，經(jīng)當(dāng)事人本人申請(qǐng)110.com將對(duì)文章內(nèi)容進(jìn)行技術(shù)處理，點(diǎn)擊查看詳情。
==========================================================================================