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　　申請人：(姓名，性別，民族，年齡，職業(yè)，住址，聯(lián)系方式;法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務)

　　被申請人：(名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名，職務)

　　申請人不服被申請人____年____月____日作出的________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請行政復議。

　　復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求)：____________________

　　____________________________________________________________________

　　主要事實和理由：____________________________________________________

　　____________________________________________________________________

　　此致

　　(復議機關名稱)

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　年　月　日

　　附：1.申請書副本　　份

　　2.其他有關材料　　份

　　文書要點

　　勞動和社會保險行政復議申請書是當事人不服勞動行政機關的行政決定，依法向勞動行政復議機關申請行政復議時提交的法律文書。

　　特別提示

　　(1)按照《勞動和社會保障行政復議辦法》的規(guī)定，公民、法人或者其他組織對勞動行政部門作出的下列具體行政行為不服，可以申請行政復議：

　　①對勞動行政部門作出的警告、罰款、沒收違法所得、沒收非法財物、責令停產停業(yè)、吊銷許可證等行政處罰決定不服的;

　　②認為符合法定條件，申請勞動行政部門辦理許可證、資格證等行政許可手續(xù)，勞動行政部門拒絕辦理或者在法定期限內沒有依法辦理的;

　?、蹖趧有姓块T作出的有關許可證、資格證等變更、中止、取消的決定不服的;

　?、苷J為符合法定條件，申請勞動行政部門審批、審核、登記有關事項而勞動行政部門沒有依法辦理的;

　?、菡J為勞動行政部門侵犯合法的用人自主權、工資分配權等經營自主權的;