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　　申訴人(或代表)被訴人 姓名　單位名稱　 職務(wù)　單位性質(zhì)　 性別　年齡　法人代表

　　姓名　 民族

　　或國籍　用工性質(zhì)　地址　 工作單位　電話　 地址　郵編　 電話　電子郵件　 郵編

　　請求事項：

　　事實(shí)和理由(包括證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址等情況)：

　　此致

　　XXX勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：________(簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　附：1、副本____份;

　　2、物證____件;

　　3、書證____件。

　　注：1、申訴書應(yīng)用鋼筆、毛筆書寫或印制;

　　2、請求事項應(yīng)簡明扼要地寫明具體要求;

　　3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁;

　　4、申訴書副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。