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   《侵權(quán)責(zé)任法》于2009年12月26日由全國(guó)人大常委會(huì)審議通過(guò)，將于2010年7月1日施行。該法是一部規(guī)范侵權(quán)責(zé)任方面的基本法，而其他規(guī)定侵權(quán)責(zé)任內(nèi)容的單行法、行政法規(guī)是特別法。在以往處理醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛的審判實(shí)踐中，適用的法律、法規(guī)主要是《民法通則》和《人身?yè)p害賠償解釋》以及國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》，在侵權(quán)責(zé)任法頒布實(shí)施后，如何在醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛案件中準(zhǔn)確適用該法，成為我們審判實(shí)踐面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。下面就此談?wù)劰P者個(gè)人的看法。

    一、《醫(yī)療事故處理辦法》和《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)下面問(wèn)題的規(guī)定存在沖突：

    1、賠償責(zé)任的構(gòu)成要件?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條規(guī)定：醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：（一）醫(yī)療事故等級(jí)；（二）醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；（三）醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。而《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，只有構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)院才承擔(dān)賠償責(zé)任。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》則是只要醫(yī)院和患者存在診療關(guān)系、患者在診療活動(dòng)中受到損害并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)該賠償。

    2、醫(yī)療事故鑒定。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，是否構(gòu)成醫(yī)療事故需要通過(guò)醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來(lái)確定，從而確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。然而眾所周知，醫(yī)療事故鑒定是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行的“秘密”鑒定，鑒定結(jié)論也沒(méi)有負(fù)責(zé)人簽字，這種鑒定對(duì)患者的不公正是不言而喻，有目共睹的。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故，所以就無(wú)需進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定。

    3、醫(yī)療損害賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條、第五十一條的規(guī)定中，不僅死亡賠償金并沒(méi)有列為賠償項(xiàng)目，而且條例規(guī)定的范賠償圍比較窄、標(biāo)準(zhǔn)比較低。很明顯，構(gòu)成醫(yī)療事故的都是醫(yī)療損害中比較嚴(yán)重的部分，但是死亡患者家屬拿到的賠償卻比非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害致死的情況少，這顯然是違背法理，有失公平的。而《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定：侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金?？梢姟肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定了死亡賠償金，賠償?shù)姆秶皹?biāo)準(zhǔn)都比《條例》規(guī)定的更為合理、公平。

    《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，是下位法、舊法，而《侵權(quán)責(zé)任法》是全國(guó)人大常委會(huì)通過(guò)的法律，是上位法、新法，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法、新法優(yōu)于舊法的法律適用原則，對(duì)上述存在的沖突應(yīng)該適用《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定。

    二、現(xiàn)行醫(yī)療鑒定體制對(duì)人民法院審理醫(yī)療糾紛案件產(chǎn)生的影響

    醫(yī)療鑒定在醫(yī)療損害賠償案件中有著十分重要的作用，因?yàn)獒t(yī)療糾紛案件具有高度的專業(yè)性，醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)，作為法官一般不具備這個(gè)判斷能力，只有具備專業(yè)知識(shí)的專家才能作出判斷，他們的鑒定結(jié)論往往決定了案件的結(jié)果?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》為解決醫(yī)療事故鑒定體制問(wèn)題，設(shè)立了由醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的體制。在實(shí)踐中，依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療事故鑒定辦法，患者在申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定時(shí)，要求寫出對(duì)醫(yī)院在診療過(guò)程中存在的過(guò)錯(cuò)等進(jìn)行說(shuō)明的陳述材料，然而患者大多無(wú)醫(yī)療知識(shí)，無(wú)力書寫該材料;另一方面，參與鑒定的專家、學(xué)者都是鑒定專家?guī)熘械膫溥x人員，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，難免使患者對(duì)鑒定結(jié)論的公正性產(chǎn)生合理懷疑。而在醫(yī)療糾紛訴訟中，圍繞著要不要鑒定、由誰(shuí)鑒定、是否重新鑒定往往成為醫(yī)患雙方反復(fù)爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn)問(wèn)題，實(shí)踐中，法院判案的依據(jù)多數(shù)是采信醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，但如果醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不科學(xué)、不公正，則可能導(dǎo)致患者的合法權(quán)益受不到應(yīng)有的保護(hù)。為此，有的法院為力求鑒定的合理性、公正性，通常委托司法鑒定機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行鑒定。這種醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定并存的體制如何取舍，法律并沒(méi)有明確規(guī)定，所以現(xiàn)行的鑒定體制還有待進(jìn)一步完善。

    由于鑒定問(wèn)題屬于程序性問(wèn)題，侵權(quán)責(zé)任法沒(méi)有就醫(yī)療損害的鑒定體制進(jìn)行規(guī)范。建議將這一問(wèn)題在司法解釋中加以明確，對(duì)醫(yī)療事故實(shí)行跨省鑒定;患者不必提交陳述材料，無(wú)能力提交時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面陳述采取醫(yī)療行為的理由;在聽證會(huì)中增加“患者質(zhì)疑”環(huán)節(jié);患者病歷一式兩份，對(duì)所有病歷資料，患者均可復(fù)印;建立復(fù)審制度，規(guī)定“兩次鑒定后，由衛(wèi)生部、司法部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)共同確定的有復(fù)審權(quán)利的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行第三次鑒定，并且該第三次鑒定為最終鑒定”等。

    三、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后舉證責(zé)任的重新分配

    在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布之前，醫(yī)療損害糾紛的舉證責(zé)任，根據(jù)最高人民法院《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第四條第一款（八）項(xiàng)的規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，也就是常說(shuō)的舉證責(zé)任倒置，并在實(shí)踐中被廣泛使用。但在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條和第五十八條中，則規(guī)定的是由患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，如患者不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔(dān)舉證不能的不利后果。而對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)此未作具體規(guī)定。這種舉證責(zé)任部分重新分配，部分沒(méi)有做出具體規(guī)定的制度，如何在審判實(shí)踐中適用，將會(huì)成為棘手的難題。建議最高法院的司法解釋對(duì)醫(yī)療舉證問(wèn)題作出更為明確的規(guī)定。

    四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任法定事由的規(guī)定

    《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療范圍的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。從該條可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的有三種法定情形。

    如何認(rèn)定患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療范圍的診療的？第六十條并沒(méi)有明確界定，需要在司法解釋中作出列舉式的規(guī)定。從實(shí)踐來(lái)看，可以把下列情形視為不配合：因患者的原因延誤診療；不按醫(yī)囑服藥或私自服藥；不真實(shí)反映病狀；不接受醫(yī)護(hù)人員的合理治療措施，過(guò)早地參與運(yùn)動(dòng)；術(shù)后過(guò)早進(jìn)餐，私自外出等。

    如何界定限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的情形？在司法解釋沒(méi)有出臺(tái)前，實(shí)踐中操作起來(lái)時(shí)難以把握的。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然發(fā)展迅速，但是人們?cè)卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)υS多疾病原理尚未完全認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有的診療技術(shù)也不可能包治百病，因此而導(dǎo)致的損害后果全部要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任就很不公平；此外，在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者個(gè)人特殊體質(zhì)而發(fā)生的醫(yī)療意外，也常有發(fā)生，這種情形是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員所不能預(yù)見、防范和避免的，也要他們承擔(dān)賠償責(zé)任亦不合理公平。以下情形可以認(rèn)為是限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的：患者為特異性病體，在治療前知道或治療后發(fā)現(xiàn)，但目前醫(yī)療技術(shù)尚難以解決而出現(xiàn)不良后果的；在基礎(chǔ)麻醉或推管阻滯麻醉時(shí)，使用規(guī)定的劑量麻藥，仍導(dǎo)致呼吸抑制，血壓下降，經(jīng)積極搶救仍不能防止不良后果的；診斷及手術(shù)適應(yīng)癥明確，操作無(wú)誤，而在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致不良后果的等等。