漸進式變遷——美英兩國藥品政府規(guī)制的百年演進 [1]
  John Abraham著 [2]
  宋華琳   譯 [3]
  目錄
  1、19世紀的英美早期藥品立法
  2、1907年-1945年的藥品規(guī)制改革
  3、處方藥品的發(fā)展和現(xiàn)代藥品規(guī)制的出現(xiàn)
  4、美國的藥品有效性研究
  5、英國的藥品安全委員會
  6、英國藥品法
  7、英國藥品規(guī)制政策中的爭論和退卻
  8、美國FDA的立場：中立化
  9、結論
  
  本文追溯了從十九世紀到二十世紀八十年代初期百余年間美英兩國藥品政府規(guī)制的歷史演進。本文試圖通過對政府和企業(yè)關系，以及醫(yī)藥產業(yè)的政治經濟學的關注，去檢視英美兩國醫(yī)藥產業(yè)政策中企業(yè)的介入和夾雜的偏見。本文試圖向人們闡釋規(guī)制理論對醫(yī)藥產業(yè)的重要意義，以及理論上的強大解釋力。
  是以下這樣兩個原因驅使我進行這樣一個歷史回顧。首先，對藥品政府規(guī)制歷史源流的審視，有助于我們更好的明了規(guī)制機構的性質，了解有可能影響他們決策的前因后果。比方說，在美國的法律框架之下，美國食品和藥品管理局（以下簡稱FDA）是法定的主要藥品規(guī)制機構，但它是怎么產生的？又是怎么運作的呢？在英國，是基于對藥品審評怎樣的推定，才建立了藥品安全委員會（Committee on the Safety of Drugs,以下簡稱CSD）和醫(yī)學安全委員會（Committee on the Safety of Medicines，以下簡稱CSM）？當然，這樣研究進路的作用也不能被任意的夸大，就拿英國來說，規(guī)制決定的真實基礎其實是高度隱秘不為人知的。
  第二，當對已有相關研究文獻進行回顧綜述的時候，我們發(fā)現(xiàn)還有許多有待充實完善之處。在美國，藥品規(guī)制研究論文數量已經不少，卻依然是斷裂的碎片，缺乏完整深入的研究。Liebenau僅僅關注的是醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展歷史，通篇對藥品規(guī)制的研究還不足12頁； [4]Young論述19到20世紀假藥問題的專著中，作者僅僅在幾章中對影響藥品控制的相關立法進行了簡要評述。Marks雖然對藥品規(guī)制問題進行了專門的研究，但他忽視了1950年之前的藥品規(guī)制過程，也沒能對現(xiàn)代藥品法的細節(jié)進行深入性的寫實研究。Temin的《服好你的藥物》（Taking your medicine）一書對20世紀80年代以來的藥品政府規(guī)制進行了較為全面的回顧，但其內容更多還是美國國會對醫(yī)藥產業(yè)以及FDA的調查，Temin忽略了FDA內部諸多重要的工作流程，但實際上這些流程對FDA的運作，實現(xiàn)自己的規(guī)制目標有著十分重要的意義。
  在英國藥品政府規(guī)制研究領域，已有的文獻更是少的可憐，有的僅僅是一份十分簡略的藥品立法編年史紀要，根本沒有對英國藥品政府規(guī)制發(fā)展過程的動態(tài)研究。通過對1950年以來研究文獻的計算機檢索和手工檢索，并沒有發(fā)現(xiàn)多少有價值的研究論文。已有對藥品規(guī)制的研究成果普遍有一個致命的缺陷，就是它們都是圍繞藥品使用和藥物風險展開的，使得對與藥品規(guī)制有密切關聯(lián)的政治經濟背景缺乏足夠的考察。即使是Penn的宏篇巨制對此也語焉不詳。難得的例外是Whittet的研究，他在“從一戰(zhàn)到1968年藥品法期間的英國藥品控制”一節(jié)，敘述了英國政府和醫(yī)藥工業(yè)部門之間，在為實現(xiàn)國家健康服務（NHS）而實施的藥品檢驗方案問題上進行的談判博弈，但也只有幾頁的篇幅。另一個例外是Stieb，對英國藥品摻假問題進行了詳細的記述，但也僅限于對19世紀之前的研究。
  本文試圖對已有的文獻進行盡可能全面的回顧，并加以整合。本文的研究結果，將為我們提供一個全景式的英美藥品規(guī)制的歷史畫卷，也使得以下章節(jié)的個案研究能夠在這樣一個“大歷史”的背景下展開。
  1、19世紀的英美早期藥品立法
  
  在19世紀藥品摻假行為被界定為“無論故意還是過失，任何導致藥品效力、純度或兩者都發(fā)生改變，從而違背了公布的藥品標準的程式和行為”。19世紀早期席卷英倫大地的工業(yè)革命，幾十年之后它也波及到了美國，這奠定了兩國的都市化進程的基礎。此前，社區(qū)規(guī)則就足以控制規(guī)范藥品摻假行為，因為藥品的賣主和買主之間都生活在一個共同空間里，彼此十分熟悉。比如，1630年馬薩諸塞灣的一個居民因把“沒有任何功用和價值的水”作為壞血病的治療藥物銷售，被處以鞭刑，并科以5英鎊的罰款。類似的，英國中世紀就成立了同業(yè)公會（Craft Guilds），藥物業(yè)管理是其下屬的一個分支，它負責設定藥品標準，檢驗藥店，懲罰違規(guī)者以規(guī)范遏制藥業(yè)同行間的“不公平”競爭。另外，從1540年開始，英國的皇家醫(yī)學會即被授權對藥店進行監(jiān)督檢查以查處“有缺陷商品”。
  都市化拉大了藥品制造商、醫(yī)師、消費者之間的距離，也使得原有的傳統(tǒng)控制手段土崩瓦解。加之英美政府在19世紀早期并沒有采取什么積極有效的藥品控制行動，使得藥品摻假現(xiàn)象陡然增多。英國學者Frederick Accum在他1820年完成的那本驚世之作《論摻假》（Treatise on adulterations）中指出，在英格蘭和威爾士，“藥房里銷售的藥品和化學制劑，十成有九成是不純的 [換言之，就是摻假藥]”。在美國所謂的“專利藥貿易”（Patent drug business）中，充斥著大量的假藥。多少具有諷刺意味的是，盡管冠以“專利藥”（Patent drug）之名，其實這些藥物沒有幾個有注冊專利，更多時候這些制造商將它們的配方工藝秘而不宣以保護自己的市場。
  英美兩國的工業(yè)化進程使得普通勞工的生活更為艱難，他們每天長時間的勞作，拿著低廉的薪水，被迫生活在擁擠不堪，衛(wèi)生狀況十分惡劣的貧民窟里。這樣的情況也導致了結核病、天花、黃熱病乃至霍亂等疾病的流行。但在這樣每況愈下的衛(wèi)生環(huán)境下，人們對結核糖漿和治療霍亂的“古埃及藥方” （Egyptian cures）的興趣就更為濃厚，這也為藥品市場的擴展和繁榮提供了可能。在此背景下英美兩國開始了對創(chuàng)新藥物的研究開發(fā)，這成為今天現(xiàn)代醫(yī)藥工業(yè)的最早雛形。許多公司最初僅僅是小型的藥店，后來演變?yōu)榧彝セ墓?，直到二十世紀中葉演化為大型制藥公司。藥店銷售的有糖漿、乳劑、滋補品和所有的標準醫(yī)藥制劑。如果藥店配有藥師的話，還銷售許多專利藥物，在這個時期，藥店集生產商、調劑商和零售商三重身份于一體，有時候甚至還扮演醫(yī)師的角色。
  今天英國的一些制藥公司，如Allen&Hanbury公司等，早在18世紀中葉就已經有了雛形；而在美國，類似的演進過程從19世紀才開始，從那些藥店里，孕化出今天享譽全球的史克、華納-蘭伯特、默克、禮萊、普強、施貴寶等跨國藥業(yè)巨子。與上述那些賣沒有專利的所謂“專利藥”的藥商不同，在當時這些藥店主要業(yè)務是生產出高質量的藥品提供給醫(yī)生，這些藥品當時被稱為“倫理藥品”（ethical pharmaceuticals）,“倫理”（ethical）這里的意思是說藥品的質量可靠和藥商的“誠實”（honest），后來規(guī)定這些藥物只能面向醫(yī)學專業(yè)人士做廣告，不能向公眾作宣傳，這可以說是今天處方藥品的起源。
  在19世紀早期，盡管藥品貿易中出現(xiàn)了種種問題，但查處和打擊藥品摻假問題并沒有引起足夠的重視。Accum的著作中對藥品摻假的控制并未產生直接的影響，這不僅因為當時藥店普遍缺少檢驗控制藥品質量的必要手段，如何對藥品質量進行控制，也缺乏成熟的研究成果；更重要的原因則在于當時英國的政治氣候導向，普遍不希望出現(xiàn)有利于行政權擴張的社會變革，以正統(tǒng)自居的舊托利黨人（old Tory）在1783-1830年間幾乎始終在執(zhí)掌英國政權，他們認為政府應盡可能的讓社會保持本來的面目，這種反改革主義的思潮得到了廣泛的支持。他們內心深處還有隱秘的恐慌，就是害怕這樣的社會變遷招致類似法蘭西大革命的變革。
  同時亞當·斯密1776年提出的“自由放任”（laissez faire）學說，以及吉米·邊沁在1830-1840年代《政府論》中的研究，都認為立法來干預私人事務是不適宜的。盡管美國政府為了保護不斷發(fā)展中的本國醫(yī)藥工業(yè)，在1848年頒布了第一部聯(lián)邦藥品法，規(guī)定不允許進口“摻假藥和偽造藥”（adulterated and spurious drug），但是美國政府對國內藥品摻假問題的干預程度依然保持在最小限度。
  1850年代是英國的一個轉折點。憲章派（Chartist）指責工業(yè)化資本主義進程在倒退，制造業(yè)組織則成立了反谷物法聯(lián)盟（Anti-Corn Law League），他們指出勞工階層的健康疾病最重要的原因不是他們公民權利的被侵害，也不是工廠令人生厭的工作環(huán)境，而在于面包食物價格的高昂。他們的斗爭最終取得了勝利，英國在1850年之后的四分之一世紀里，也呈現(xiàn)出空前良好的經濟增長態(tài)勢和活力。1851年舉行的大英博覽會上，充分展示了英國的商品、銷售、資金、工程、設計等領域在全球的領先地位和雄厚實力。
  這時勞工階層也首次切實感受到了工業(yè)化革命給他們帶來的甜頭，薪金增長的水平遠遠高出了通貨膨脹的速度。工程師協(xié)會等專業(yè)化的同業(yè)協(xié)會日漸增多。公眾開始對政府官員抱以更多的“同情的理解”，他們越來越認識到繁榮和富庶的生活不再是烏托邦式的美夢，更多的要靠自己孜孜不倦的勞作。
  在這樣的背景下，那些院外政治運動開始萎縮，公眾對通過英國下議院的立法以促進社會變遷給予了更多關注。議會里也存在不同的黨派，他們也希望通過自己的立法活動來贏得公眾支持，在黨派競爭中占據優(yōu)勢。隨著1860年代后期的立法改革，開始對原有的規(guī)制加以評價和整合，在此背景下英國發(fā)起了打擊藥品摻假的運動，這也被視為當時的一項重要政治行動。
  1850年，英國醫(yī)師Arther Hill Hassall首次實現(xiàn)了對摻假藥物全面系統(tǒng)的顯微鏡鑒定。當時對于藥物中的許多有機物質還缺乏有效的檢驗方法，而顯微鏡鑒定方法在藥物摻假檢測中就更具重要意義。但值得一提的是，Hassall這一成果的問世有賴于著名醫(yī)學刊物《柳葉刀》（Lancet）編輯Thomas Wakley的支持，《柳葉刀》雜志在1851-1854年間發(fā)表了一系列藥品的顯微鏡鑒定的研究論文。同樣重要的一個人物就是John Postgate先生，他是英國下院議員，在1855-1856年間就任英國下院食品、飲料和藥品摻假專門委員會主席，他和委員會同仁一道，以Hassall的研究成果和《柳葉刀》雜志上的發(fā)表論文為基礎，對藥品規(guī)制問題給予了更多關注。
  英國下院的食品、飲料和藥品委員會就氯仿、阿片、旋花科植物和其他藥物摻假召開了一系列聽證會，包括醫(yī)生、藥劑師、化學家在內的許多證人講述了他們遭遇的諸多摻假實例，并呼吁立法對此加以規(guī)制。在藥劑師中，如《藥學雜志》（Pharmaceutical Journal）編輯Jacob Bell就指出藥品摻假是“不應再延續(xù)下去的古老習俗”，至少不應該再在藥房里“堂而皇之的繼續(xù)進行”。來自各方面的證言和記錄都表明，藥品摻假當時在英國風行一時。大家都認為，降低藥品成本價格，獲得更多利潤，這是藥品摻假的根源所在。Belt認為這也是市場機制的缺陷，他寫道：
  “二十年前我們從未看見過旋花科植物……即使到現(xiàn)在我們也無法大量提供它的純品。但只要需求存在，總會有國內或國外的人去制備提取它以滿足需求；有需求存在的地方就一定會有供給，這是理所當然的事情。”
  但英國下院的食品、飲料和藥品委員會依然不愿意破壞自由貿易的基本理念，他們更愿意做的是試圖去界定“公平競爭”的邊界，委員會指出：
  “立法的最大困難就在于既要讓隨意欺詐行為走向終結，又不能因此影響阻礙了商業(yè)自由”。
  委員會最后認為地方當局必須任命并授權監(jiān)督員去檢查食品和藥品的任何摻假問題。但相反的是，當時英國的醫(yī)學和藥學專業(yè)人士都更希望政府對此問題不是頒布詳盡的規(guī)章，而是采取柔性的控制。政府接受了業(yè)界人士的部分意見，在1860年的《摻假法案》（Adulteration Act）中，給予了地方當局選任監(jiān)督員與否的裁量權，但這僅限于食品和飲料領域；在藥品領域，依法必須選任藥品監(jiān)督員并從事藥品摻假問題的監(jiān)督檢查。
  作為藥師專業(yè)組織的英國藥學會（Pharmaceutical Society of Great Britain, 簡稱PSGB），關注的就不限于控制摻假藥物本身，它更關注如何喚起公眾對藥品質量問題的認知，如何消除藥品市場上的不規(guī)范競爭。為實現(xiàn)上述目標，藥學會希望在法律中不僅明確藥劑人員的專業(yè)化，同時也應將對摻假藥物的政府規(guī)制寫入法律。英國藥學會成功的游說了下議院，最后順利的通過了《1868年藥房法》（Pharmacy Act of 1868），以取代1860年的《摻假法案》。
  英國醫(yī)學會（British Medical Association,簡稱 BMA）對庸醫(yī)從業(yè)等不規(guī)范行為也給予了充分關注，為促進醫(yī)師隊伍的專業(yè)化做出了自己的不懈努力。但相反的，那些分析學者卻一心一意的希望在立法中擴展和強化藥品摻假問題的打擊力度，同時反摻假法案的有效實施也離不開這些分析人員的專業(yè)知識。1874年公共分析學會（Society of Public Analysts，簡稱SPA）成立，他們對打假法律的影響力在不斷加大。
  與此同時，美利堅合眾國在1861年卷入了內戰(zhàn)的漩渦，這對藥品貿易有重要影響。在美國內戰(zhàn)期間，人們翹首企盼從戰(zhàn)事前方傳來的最新消息，相伴的是廣告和媒體雜志的飛速增長，從1860年到1900年人均擁有雜志數量增長了4倍，而藥品制造商也就瞄準時機在更多場合為自己的藥品不遺余力的作廣告；醫(yī)師和藥品銷售商也相應采取了多種多樣的促銷策略，而對藥品摻假問題幾乎沒有給予任何關注。正如Liebenau指出的那樣，盡管醫(yī)師和藥品銷售商對那些名不副實的“專利藥”深惡痛絕，但這些藥品還是因商業(yè)上的競爭優(yōu)勢，在廣告上遙遙領先。在馬薩諸塞州醫(yī)學會年會上一位醫(yī)師曾經描述了這樣一副悲觀的景象：
  我堅信，如果把今天我們使用的所有藥物全部倒入海里，那樣會對人類健康更有益，卻會把海中的魚統(tǒng)統(tǒng)害死。
  英國反摻假運動逐漸顯露出來的成績，藥品標準的漸次制定，重建醫(yī)藥工業(yè)的職業(yè)倫理以取得競爭優(yōu)勢的呼聲，共同促成了英國《1875年食品和藥品銷售法》（1875 Sale of Food and Drug Act）的出臺，但這部法律中間存在諸多不確定因素，使得直到1877年，英格蘭32個郡中的18個，威爾士3個郡中的兩個從未進行過藥品取樣抽檢；還有7個郡的抽樣量不超過10次。更要命的是，由于立法上對“摻假藥”概念界定的模糊，使得查處出來的假藥案件僅僅有三分之一得到審理。直到1899年，在公共分析學會的奔走呼吁下，才對這部法律進行了修訂，修正案中授權地方當局的規(guī)制機構對這部法律的疏漏之處“查漏補缺”。不過，修正后的法律中依然沒有對“摻假藥”給出精確的界定，法院只得將英國藥典（British Pharmacopoeia，簡稱BP）作為法定標準。
  這一時期，英國醫(yī)藥工業(yè)放慢了發(fā)展的腳步。英國公司還是沿襲固有的傳統(tǒng)，進口原料并加以精制，包裝后給藥劑師分裝。而這時美國醫(yī)藥工業(yè)的技術創(chuàng)新使得其藥品生產能力成倍增長，供求數量同步增加，使得藥品制造商面臨一個從未碰到的新問題，那就是如何對目標市場進行細分，使得產品在競爭中具有自己的特色。對醫(yī)藥行業(yè)的職業(yè)倫理要求生產科學導向的藥物，藥品應符合美國藥典（US Pharmacopoeia，簡稱USP）標準。在1890年前后，美國的制藥公司就已經開始雇用醫(yī)藥學專家，建立自己的實驗室以從事藥品質量控制、標準化以及新藥開發(fā)等工作。
  新的藥品研究開發(fā)模式也對醫(yī)生產生了影響，他們越來越把科學奉為自己的從業(yè)準則。面對來自病人方面渴望了解診斷處方中藥品確切功效的壓力，醫(yī)生對藥典等法定藥品標準的依賴感也在不斷增加，這也催生了更多的所謂標準制劑（standard preparation）。因為只有醫(yī)師才擁有專業(yè)資格，開具處方向病人推薦使用那些具有高科技含量的新藥，基于共同的利益，美國大制藥公司和醫(yī)師之間的關系就越來越密切。高科技公司越來越重視處方藥品市場，因為這些產品在醫(yī)藥市場上會具備明顯的比較優(yōu)勢。而政府出臺法規(guī)，對開辦制藥企業(yè)提出了新的要求，從而把那些缺少必要機構設施和專業(yè)人員的小藥廠“驅趕出局”，但這無形中也導致了競爭的減少。
  這時美國經濟進入了高速發(fā)展時期，產業(yè)規(guī)模逐漸擴張，產業(yè)集中度也隨之提高。私人企業(yè)的業(yè)務范圍不僅有量上的擴張，還有地域上的擴展。鐵路運輸和電訊產業(yè)的飛速發(fā)展使得企業(yè)有可能去尋求跨州的市場開發(fā)與協(xié)作。這樣的話企業(yè)就更希望聯(lián)邦內的政令統(tǒng)一，統(tǒng)一各州之間的產品標準，通過聯(lián)邦規(guī)制來避免各州法律間的不一致性造成的消極經濟后果。
  在19世紀行將終結的時候，美國的藥品制造商們在國內和國際市場上經歷著難忘的陣痛。在國內，由于缺乏統(tǒng)一的藥品標準，就不得不面對那些不道德競爭者蠶食瓜分藥品市場的尷尬局面；國際上，當時英國、德國都已經頒布實施了控制藥品質量的法律，與英國、德國藥品相比，美國藥品就顯得格外缺乏吸引力和競爭力，甚至被認為是質量低劣不合標準。為了應對這種窘境，美國嘗試醫(yī)藥工業(yè)的自我規(guī)制，但結果以失敗告終。和其他行業(yè)里的卡特爾（Cartel）一樣，一些大企業(yè)幾乎總是拒絕參加自律性組織，或拒絕執(zhí)行所達成的自愿性協(xié)議。這時，制造商不再那么反對政府介入，轉而去尋求聯(lián)邦法律的規(guī)制。
  在美國，當時不僅是工業(yè)界要求聯(lián)邦政府對藥品加以規(guī)制，統(tǒng)一藥品標準；而且媒體和“婦女禁酒聯(lián)合會”（Woman’s Temperance Union）對藥品酒類摻假欺詐行為也加以曝光，并奔走呼號。在20世紀的最后幾年，美國的《婦女之家雜志》（Ladies Home Journal）明確禁止專利藥品在封面上作廣告，而National Weekly雜志定期推出“美國大欺詐”（The Great American Fraud）欄目，揭露那些含量和療效與宣稱不符的藥品，并將相關藥品制造商曝光。這些都使得公眾對藥品摻假問題的認識進一步深入，并為之感到氣憤和陣怒。同時與Accum在大約四分之三世紀之前在英國做的事情類似，美國官方的農業(yè)化學家協(xié)會的科學家們應用了最前沿的科學手段對上市藥品的化學成分進行了分析檢測，一份份研究結果，真真切切的揭開了披在假藥身上的神秘面紗，也招致了公眾對美國藥物業(yè)的更多批評，更多不信任。
  對藥品貿易中種種問題的責難，也引起了聯(lián)邦立法機構對此問題的重視。從1879年到1905年，至少有190個和食品藥品立法相關的議案提交給美國國會，但均未獲得通過。對聯(lián)邦食品和藥品規(guī)制最不遺余力的倡導者之一是當時農業(yè)部的首席科學家Harvey Wiley，他希望通過嚴格的藥品立法，規(guī)定所有藥品都要在標簽上真實說明所含組分。在1905年，Wiley和他的同事游說羅斯?？偨y(tǒng)建議頒布這樣一部法律“以管制州間貿易中的食品、飲料和藥品的摻假和偽造商標行為”。
  此時，美國醫(yī)學會（American Medical Association，簡稱AMA）也以自己的方式向國會施加壓力，它向每一個參議員提交了一份呼吁食品藥品立法的陳情書，第二天參議員Heyburn就向國會提交了一份反映上述呼聲，也反映農業(yè)部首席科學家Wiley的打假法案動議。與之相映成趣的是，當時還出版了一本風靡美國的名為《叢林》（Jungle）的暢銷書，書中描述了當時美國肉類生產和加工條件的臟亂污穢，使得公眾對食品和藥品立法的關切達到了前所未有的頂峰。各方面的共同努力，暢銷小說的推波助瀾，這一切最終促成了美國國會在1906年6月通過了Heyburn議案，以《1906年純食品和藥品法》（Pure Food and Drugs Act）的形式頒布實施。
  這一時期英美兩國通過的藥品法律內容上十分相似，對藥品消費者權益給予了一定程度上的保護，禁止藥品銷售商對藥效進行虛假宣傳。但和英國不同的是，美國的1906年純食品和藥品法中規(guī)定在美國藥品貿易中，除了砷等有毒物質之外，對其他藥品組分依然可以秘而不宣。這樣一個妥協(xié)性的安排其實是美國制藥商的勝利，當時美國的《國家藥師》雜志（National Druggist）對此這樣評價：
  如果不是代表被規(guī)制方利益的參議員們的艱苦、智慧和富有策略性的工作，這部法律也許就很難獲得最終通過。
  大西洋兩岸的英美兩國早期立法還有一個共通特點，那就是都將藥典作為官方的標準。但這樣的安排是不能令許多科學家滿意的，在英國，公共分析學會的學者就認為藥典的標準過于滯后，與當代科學的雜質檢查方法相去甚遠，不利于對藥品摻假的懲戒；在美國，科學導向的制藥商普遍認為藥典的修改跟不上醫(yī)藥工業(yè)技術創(chuàng)新的速度，這樣會導致競爭者之間藥品質量實際上的不同。在19世紀的最后25年里，英國的公共分析學會始終在為引入更為嚴格的藥品標準而努力，但這些并未被立法機關所采納，英國醫(yī)藥貿易在全球的領先優(yōu)勢，也使得政府更加確信：規(guī)制應總體上保持在最小限度之內。
  英美藥品管理最大的差異是在于執(zhí)法機構的設置。美國國會授權農業(yè)部化學局來執(zhí)行1906年純食品和藥品法，在Wiley的領導下，聯(lián)邦農業(yè)部化學局雇用了一批分析化學家，積極的對藥品質量問題加以管理檢查，并為此開展自己的實驗室工作。相反的，英國藥品規(guī)制主要是依賴地方的監(jiān)督員展開的，中央政府缺乏強有力的科學導向的規(guī)制機構，僅僅是消極的回應地方監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)出來的問題。還有一點就是，對于藥品摻假問題，美國國會的立法審查以及法院的司法審查范圍和力度都比英國有很大擴展。
  2   1907年-1945年的藥品規(guī)制改革
  
  20世紀最初的這50年，政府在藥品規(guī)制領域發(fā)揮著比19世紀重要的多的作用。在英國，這和改革主義政治家上臺執(zhí)政是分不開的。二十世紀的帷幕剛剛開啟，英國在全球經濟中的領頭羊地位就受到了來自其他國家的強勁挑戰(zhàn)。本國產品的價格和利潤都在下跌，失業(yè)、貧窮和社會動蕩等現(xiàn)象漸次浮出水面。伴之英國在非洲布爾戰(zhàn)役的落敗，英國政壇上活躍的精英群體愈發(fā)相信需要一個更加積極更有效率的政府來重振英國經濟活力。19世紀英國采用自由放任的經濟政策取得了巨大成功，進入20世紀后英國內閣奉行新自由主義政策，他們對要求在國內進行社會改革以發(fā)展有效帝國主義的觀點進行了論證，他們希望通過改革來提高經濟效率，避免已經開始孕育萌芽的激進的勞工運動和女權主義運動。1905年，英國以壓倒性多數通過新自由主義改革方案，這一改革在人們的熱望和企盼中開始。
  這場改革中一件很重要的大事就是1911年國家健康保險(National Health Insurance，簡稱NHI)法案的頒布。1909年英國財政大臣Lloyd George引入了“人民預算”（People’s budget）的概念，用他自己的話說，就是要“給那些無生活保障的人以福利，讓他們免除貧窮和污穢之苦”。1909年預算中，就打入了國家健康保險支出，Lloyd George對此方案饒有興致，就在于他認為這樣使得國家用最少的花費給予了貧窮者某種程度上的救助。依法建立起來的國家保險體系，其保險資金由國家、雇主和雇員三方共同出資，其中國家支付的不超過四分之一，那些收入在平均水準以下的人們可以通過這樣一個體系獲得一定程度上的“醫(yī)療福利”（medical benefit）。
  NHI法案的后果之一，就是英國政府成了許多處方和非處方藥品的買主，英國政府每年大約要為此支付55萬元英鎊的費用，這也使得英國政府更加關注藥品的質量問題。在第一次世界大戰(zhàn)期間，英國藥學會和其他組織就醫(yī)療健康方面的混亂無序狀況向政府提出呼吁，建議成立一個專門的部（Ministry）加以管理。另外一戰(zhàn)期間，戰(zhàn)火的彌漫使得許多藥品變得緊缺，而商人從中介此漁利，許多藥品價格也飛速上升到了天價。這些都促使了1919年英國衛(wèi)生部的成立，它與英國藥學會有著特別密切的關聯(lián)，兩者的職能目標也十分相近。
  與英國類似，20世紀初期的美國產業(yè)工人也生活在骯臟污穢的環(huán)境下，勞動條件十分惡劣，但美國的勞工組織要比英國松散脆弱的多，要求社會變革的壓力也就沒那么大。1914年伍德曼·威爾遜就任美國總統(tǒng)，開始推行“新自由”政策，把對工業(yè)部門的規(guī)制減到最小，并拒絕任何實質性的社會變革。提倡企業(yè)倫理，鼓勵企業(yè)更加寬厚仁愛的對待員工。在其后的十五年里，自由放任和福利資本主義成為美國的主旋。
  傳統(tǒng)上英國和美國制藥業(yè)的原料藥都是從德國的化學合成公司進口，但一戰(zhàn)的爆發(fā)切斷了這條原料藥的供應渠道，也使得本國包括制藥業(yè)在內的精細化工產業(yè)蓬勃發(fā)展起來。正如Tweedle指出的那樣，國際間的競爭無疑將影響藥品企業(yè)的利潤，一戰(zhàn)期間制藥企業(yè)發(fā)現(xiàn)他們生產的藥品更加供不應求。當時英美兩國的藥業(yè)迅速發(fā)展，其實更多的倒不是政府的功勞，而是戰(zhàn)爭的眷顧。
  在戰(zhàn)后重建中，英國和美國表面上是遇到同樣的問題。勞工運動和婦女運動在一戰(zhàn)中有了相當的發(fā)展，獲得了更多人的支持。勞工希望廢止那些所有戰(zhàn)爭狀態(tài)下采取的對工業(yè)部門的政府規(guī)制。1919年美國出現(xiàn)了更多勞資爭議和罷工，大約五分之一的美國勞工涉入其中。但美國在一戰(zhàn)中犧牲了11萬2千人，而英國犧牲人數則超過了100萬。盡管在1920年初美國戰(zhàn)后出現(xiàn)的失調局面就得到控制，但在戰(zhàn)后的十年里，一戰(zhàn)的陰影卻始終籠罩在英國的上空，揮之不去。
  某種意義上美國成了一戰(zhàn)的最大贏家，美國的工業(yè)部門在源源不斷的為同盟國的戰(zhàn)車輸送彈藥和養(yǎng)分，但自己遠在美國大陸基本上可以免除協(xié)約國的攻擊。在戰(zhàn)爭中，美國還清了所有自己的債務，還搖身一變成為世界上最大的債權國。戰(zhàn)后美國應用了福特主義者（Fordist）的大生產模式以及泰勒的科學管理理論。二十年代它們取得了良好的收效，從1922年到1928年，工業(yè)產值每年以70%的速度遞增，人均收入每年則以70%的速度遞增，到1929年三分之二的家庭實現(xiàn)了通電，40%的家庭有了收音機?？瓷先ニ坪醪]有什么對產業(yè)部門加以政府規(guī)制的必要。相反的，在對戰(zhàn)后衰退經濟加以積極干預的英國，二十年代的失業(yè)率卻一直在百分之十以上。
  在1920年，英國政府面臨著空前嚴峻的政治和經濟形勢。不僅僅因為在戰(zhàn)爭中英國欠下了一屁股債務，還因為工業(yè)界的不景氣和失業(yè)率的居高不下，出現(xiàn)了經濟的嚴重蕭條。英國政府采取了壓縮公共支出和執(zhí)行緊縮的財政預算政策等措施。在這樣的語境下，英國財政部對藥品服務質量給予了更多關注。1920年秋衛(wèi)生部責令“個人醫(yī)療保險用藥委員會”（Committee on the Supply of Drugs to Insured Persons，以下簡稱CSDIP）來“采取措施確保參加醫(yī)療保險的個人用的藥品的質和量都符合適當的標準”。
  1921年CSDIP對那些保險費用支出是否得到很好使用表示了“沉重的憂思”。因為根據1917年保險法成立的保險委員會負責監(jiān)控醫(yī)療保險用藥的質量，但是保險委員會卻根本沒有專業(yè)人員來檢查確保藥品符合質量標準。為了實現(xiàn)規(guī)制目標，CSDIP提出了兩條建議。第一，授權具有藥學專業(yè)知識的監(jiān)督員進入藥房的倉儲設施內直接取樣；第二，在衛(wèi)生部之下成立一個中央集權式的專門藥品管理機構，每年給予1萬英鎊的財政撥款，對地方藥品檢驗的結果予以匯總和協(xié)調。1921年時任英國衛(wèi)生部長的Arther Robinson先生認為CSDIP的報告指明了“事態(tài)的嚴重性”，但是他說到：
  我所擔心的問題更多是出自政治上的考慮，衛(wèi)生部認為我們的行為應盡可能的避免引起公眾的爭議或疑慮。如果我們賦予監(jiān)督員這么大權力，這其實上是一個“調查” [inquisition]權問題，監(jiān)督員有沒有能力把握好手中的權力？他們弄不好會招來公眾眾口一詞的反對。難道沒有別的更好的路徑嗎？
  當時衛(wèi)生部長害怕引起公眾爭議的擔心在于政府是一個整體，藥品檢驗改革的方向多少與政府規(guī)制改革總體思路不符，所以難免讓人心生疑慮。在此四個月后，CSDIP提出了修正后的方案，財政撥款改成了原來的一半，同時為了減少來自藥房業(yè)的反對，提出在做出任何正式決定之前，都要先秘密征求藥劑師代表的意見。藥品檢驗制度正是在這樣一個背景下終于出臺。CSDIP后來這樣評論到：
  我們都認識到一開始時候不應該擬定一個過于雄心勃勃的方案，所以修正后我們提出的是一個多少有點保守主義傾向的議案……
  但無論怎樣，這樣一個妥協(xié)性方案宣示了英國首次對調劑藥品檢驗的政策予以系統(tǒng)化的規(guī)定，依然是一個難忘的里程碑。
  一戰(zhàn)引起的社會失范給英國的藥品規(guī)制帶來了直接的影響，1917年通過的《國防條例》，力圖減少一戰(zhàn)中那些對生活絕望的軍人為追求“快感”而濫用成癮性藥物的問題，規(guī)定可卡因、嗎啡和阿片等藥物只有憑醫(yī)師處方方能取得。這些規(guī)定在1920年通過的《危險藥物法》（Dangerous Drugs Act）中得以確認和進一步強化。而在此前的《藥房法》中，藥師可以隨意的重復的向消費者任意出售這些藥品，卻不構成違法，這就帶來了讓人頭疼的社會問題。英國警察在1922年開展了“強力行動”（intensified campaign）以打擊“成癮性藥物”的地下交易活動。英國藥學會曾建議這一問題的解決主要不是依靠嚴厲打擊和規(guī)制，而要依靠藥師隊伍的職業(yè)素養(yǎng)和廉潔正直，但英國內政部拒絕了藥學會的這一提議。這也是英國處方藥（prescription-only drug）的萌芽，就是說至少某些藥物是只有執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具處方才能夠買到的。
  接踵而來的是1926年英國煤炭市場的大滑坡和工人的大罷工，英國政府又一次開始壓縮財政支出。1927年衛(wèi)生部下屬的醫(yī)學辦公室報告從1921年開始，享受醫(yī)療保險的人群藥費每年都有大幅度增長，原因在于醫(yī)師開大處方可以從中收受更多的提成。為了醫(yī)治這一頑疾，英國衛(wèi)生部鼓勵保險委員會的特別小組要求醫(yī)生在開具每一張?zhí)幏降臅r候，都要說明有沒有與之等效但價格更便宜的代用藥物。但要實施這樣一個政策，就必須對評價藥品有效性的標準加以進一步細化。不然在缺少可操作性標準的情況下，醫(yī)師還是會本能的選擇價錢更貴的藥。1929年2月，英國衛(wèi)生部成立了一個專門委員會，對醫(yī)療保險人群用藥的療效等事項進行咨詢。
  在1929年底，這個專門委員會完成了兩份報告，將已有的165種制劑分為三類，一類是藥品，第二類制劑不再被認為是藥品，第三類制劑的組分尚未公開，如專利藥。該委員會認為醫(yī)師處方如再開具第二類制劑，醫(yī)師將負擔全部成本，并將受到保險委員會的懲罰。這樣的分類雖然十分粗糙，也不甚合理，但在英國歷史上，還是首次由中央機關根據藥品功效來對其進行分類。
  當英國人在20年代采取降低成本緊縮銀根政策的時候，美國人卻在享受自己都不曾料想的飛速暴富。但隨著1929年華爾街的崩潰，一切都不復存在，隨之進入了1930年代的大蕭條時期（Great Depression），一個個工業(yè)部門在以百萬計的解雇員工，失業(yè)率飛速攀升。1933年美國大約有1300萬人失業(yè)，這大約是美國勞動力總量的四分之一，到1937年美國有三分之一的人陷入了饑餓和貧困的邊緣。破產的人想尋找自己的生路，以制造假藥為生的人也逐漸增多，收縮市場上的競爭程度更加密集，這也掀起了新一輪虛假廣告的浪潮。
  美國政府內外都認為，公司權力的濫用和過度的不公平競爭是造成美國經濟崩潰和繼起的大蕭條的重要原因。在1932年，美國總統(tǒng)羅斯福頒布了大量的法令，開始了為期十余年的“新政”（New Deal），政府為了集體利益和總體社會福利，開始在經濟規(guī)制中發(fā)揮更加重要的作用。
  正是在這樣一個改革背景下，美國當時的農業(yè)部副部長Hexford Tugwell在不遺余力的呼吁通過更嚴厲的法律以打擊假藥和虛假藥品廣告行為。但當時的美國的制藥業(yè)對1906年法案的評價是較為積極樂觀的，在這部法律生效的最初20年間，美國醫(yī)藥工業(yè)的銷售額增長了6倍，1929年美國藥品廣告耗費已經達到了7000萬美元，而在純食品和藥品法生效的最初30年間，每個違法者受到的處罰平均僅為67美元。當時是美國聯(lián)邦貿易委員會（FTC）負責藥品廣告的規(guī)制，但它更看重的是藥品廣告促進醫(yī)藥貿易競爭的作用，并沒有對藥品廣告對消費者權益可能的侵害給予充分關注。
  在羅斯?？偨y(tǒng)和時任FDA局長的Walter Campbell的支持下，Tugwell提出了對食品和藥品立法的新議案，新的提案規(guī)定藥品廣告必須符合與藥品標簽相同的真實性要求。但Tugwell的議案在1933年提交國會之間，受到了來自各方的普遍阻力。公眾普遍認為1906年法案已經很好的處理了藥品摻假問題；后來轉而支持Tugwell的一些新聞媒體，最初對此也持反對意見，因為他們覺得新法案對藥品廣告的規(guī)制過于寬泛；新議案得到了來自醫(yī)藥工業(yè)部門的幾乎眾口一詞的反對，美國制藥企業(yè)聯(lián)合會號召它的成員們“和藥物研究機構，商會，全國藥房協(xié)會等組織聯(lián)合起來，舉行大規(guī)模的抵制運動”。
  來自工業(yè)界震耳欲聾的反對聲顯著發(fā)揮了作用。美國各州的眾議院選區(qū)都有食品和藥品的生產商、批發(fā)商和零售商，這些來自被規(guī)制對象的聲音實在不容忽視，他們認為這樣的法案將會在五年內把藥品廣告徹底扼殺，也使得自我藥療（self-medication）不復存在。反對的聲音太強烈了，使得本法案1933年全年在國會沒有取得什么進展。在接下來的兩年里，參議員Copeland對此法案作了某些折衷與妥協(xié)，但依然受到工業(yè)界的頑強抵抗，他們特別反對提案中將食品、藥品和化妝品廣告管理權由聯(lián)邦食品藥品管理局轉移到聯(lián)邦貿易委員會的做法；所以，雖然當時已經有一些大藥廠懷著宿命論的觀點期待法案的通過，但法案依然遲遲不能出臺。
  1937年磺胺酉也劑藥害的發(fā)生，釀成了107人死亡的悲劇，這一切打破了藥品立法的長久沉寂，也使得公眾對藥品規(guī)制問題不再漠然處之。磺胺是一種廣泛使用的普藥，但這家制藥公司上市的治療喉痛的磺胺口服液體制劑，采用了工業(yè)用二甘醇作為溶劑，但既未作動物的毒性試驗，也沒有在標簽上注明溶劑。而這些致人死亡的藥物大都是由醫(yī)生開具處方售出的。這場藥害使人們注意到已有的立法沒有對藥物安全性做出要求。此時Copeland對原來的議案再度加以修正后提交國會，該議案獲得通過，1938年6月羅斯?？偨y(tǒng)簽署該法律，即《食品、藥品和化妝品法》（Food，Drug, and Cosmetic Act）。
  毋庸置疑的，磺胺酉也劑藥害的直接后果之一就是美國聯(lián)邦1938年食品、藥品和化妝品法案要求制藥商必須進行新藥的安全性試驗，并將試驗結果報告給食品和藥品管理局（FDA）。也就產生了對藥品的全新分類。在此之前新藥和老藥之間并沒有嚴格的界限，制藥商上市藥品也不需要得到政府的批準。FDA還被授權可將那些市面上被確證不符合安全性要求的藥品逐出市場。從以上我們可以看出，1938年法案背后蘊含的一個理念就是，政府應該保證消費者在診療過程中不受到因藥物等帶來的對身體的侵害，某種意義上政府要設身處地的為消費者的利益著想，在藥品上市之前做出自己的判斷。這孕育了處方藥的雛形，因為當藥物上印有“注意：本品只能憑醫(yī)師的處方指導服用”的警示的時候，就可以免除法律上對標簽的諸多要求。
  與此同時，由于保護主義政策的作用，以及20世紀20年代胰島素的大規(guī)模生產，20世紀30年代的英國的醫(yī)藥工業(yè)也呈現(xiàn)出一派生機盎然的場景，藥品生產的規(guī)模和藥品研究開發(fā)的力度都在迅猛增長，這番景象多少與20世紀之初的美國有點類似。伴著20世紀20年代英國制藥工業(yè)的輝煌，1929年英國制藥商和批發(fā)商聯(lián)合起來建立了藥品批發(fā)貿易聯(lián)合會（Wholesale Druggists Trade Association，簡稱WDTA），其目的在于通過促成藥品貿易法律的出臺，來更好的實現(xiàn)和保障聯(lián)合會成員的利益。但是到了30年代，當大蕭條席卷歐洲的時刻，加之公共衛(wèi)生立法的作用，本國市場的藥品需求減少，藥品生產出現(xiàn)過剩。同時在30年代藥品摻假現(xiàn)象有所抬頭，有不少小企業(yè)甚至在“工棚”（shed）或“后院”(backyard)生產藥品，將“價值幾個先令的設備和器具”作為廠房設施，他們雇用那些不具有相應能力資格的人員從事藥品生產銷售活動，可以支付相應較低的薪水，從而獲得比較優(yōu)勢，這危害了那些規(guī)范從業(yè)的藥廠和藥商的利益，也總體上減少了英國醫(yī)藥商貿的利潤。
  作為回應，1934年英國國家藥房協(xié)會（National Pharmacists Union）和藥品批發(fā)貿易聯(lián)合會成立了一個聯(lián)合委員會，以設法打擊那些不具資格且未接受培訓的銷售商過于隨心所欲的銷售藥品，并對那形形色色的藥品批發(fā)渠道加以控制整合。但是在密集的藥品廣告的作用下，醫(yī)藥貿易依然十分繁榮紅火。
  藥品貿易繁榮紅火的勢頭在依然持續(xù)，但對虛假藥品的責難聲也依然不絕于耳。1909年，英國醫(yī)學會對專利藥貿易中“秘密療法”（secret remedies）中的欺詐行為給予了譴責。根據當時的國內稅收法案和藥品印花法案規(guī)定，藥品銷售時只要蓋上“國內稅收印花”，就可以免于披露藥品的組分。當然這種情況之所以能夠維持下去，原因之一也在于政府本身也成為“秘密療法”規(guī)定的受益者。
  在1914年，英國專利藥品問題特別委員會出具了一份報告，它建議：（a）應以法律的形式對專利藥品、秘密藥品和專賣藥品的廣告問題加以規(guī)范；(b)應授權一個專門的委員會來許可或禁止上述藥品的銷售；（c）相關政府機構應要求銷售藥品必須提供對藥品組分和療效的確切完整說明。在一戰(zhàn)結束不久，英國政府就向議會提交了這樣一份法案，但各新聞媒體已從藥品廣告中獲取了豐厚的利潤，因而這部法案遭遇到了來自媒體的強大阻力而未能通過。
  直到1941年英國政府才在通過的《藥房和藥品法》（Pharmacy and Medicines Act）中，以立法的方式禁止了“秘密療法”藥物的銷售。但如果追溯立法的起源，我們可以知道它并非基于保護消費者利益的目的，而是源自醫(yī)藥貿易中各利益集團之間的沖突，和對其間稅收豁免和相關特惠的關照。
  問題的癥結在于，盡管藥品印花法案對藥品課稅，但藥品銷售商、藥劑師和醫(yī)生銷售那些“已知的，已獲批準的”藥品的時候可以享受稅收豁免，藥品銷售商可以以稅后價格銷售藥品，“未支付的稅款”則由藥品銷售商和制造商根據協(xié)議分攤。在30年代中葉，Woolworths公司生產藥品，卻逃避了稅收義務，英國海關和稅收部對Woolworths公司提起訴訟，但是該公司卻就此反向司法部提出行政訴訟，認為這是政府對自己提出的不公平貿易的要求。
  在1939年英國海關和稅收部向內閣提交的一份報告中，指出其作為稅收主管部門，對藥品租稅的管理已經“難以為繼”。已有的藥品租稅并沒有能夠阻止公眾購買無效的或有害的藥物，要求出臺進一步的規(guī)制措施。于是1941年1月內閣對藥品稅問題又進行了討論，“試圖使得各利益集團達成共識”。在當時大量庸醫(yī)行業(yè)存在的情況下，醫(yī)師資格立法遭遇到了來自醫(yī)療界的強大阻力，所以就只好將重心轉移到了對“秘密藥品”的控制上去。一個月之后，英國藥學會(PSGB)、藥品批發(fā)貿易聯(lián)合會(WDTA)、大不列顛專有藥協(xié)會（PAGB）和蘇格蘭藥學會都表示支持通過藥品立法議案，并希望在議案中廢除藥品印花稅，禁止“秘密藥品”的銷售，并賦予藥師以銷售專利藥品的獨占權力。盡管議案受到了英國醫(yī)學會的反對，但這項議案還是獲得通過并以法律的形式頒布。
  《藥房和藥品法》得到了英國海關和稅收部的贊同。在其部長Eady給衛(wèi)生部長的一封信中，他坦陳了英國政府對這項立法的立場：
  我所擔心的是不知道這項議案是否和公共利益背道而馳，因為公眾是分散的個體，他們的利益很難得到充分的表達。這部法律的制訂，其實無非是議會和內閣采取一個適宜的政治姿態(tài)，既要廢除藥品印花法案中的課稅責任，又要避免引起政治動蕩。這部法律無非是一個為各方都能夠接受的協(xié)定而已。
  無獨有偶，當時的衛(wèi)生部官員Beckett也認為，這項立法只不過是“將和藥品銷售有關的各組織之間的協(xié)定賦予法律效力而已”。
  3．處方藥品的發(fā)展和現(xiàn)代藥品規(guī)制的出現(xiàn)
  
  磺胺酉也劑是1935年發(fā)現(xiàn)的第一個磺胺類藥物，隨之而來的是大量磺胺藥物的上市?；前匪幬镉兄鵁o與倫比的抗菌活性，磺胺家族衍生出了許多藥物，在1940年代中期青霉素的問世，標志著醫(yī)藥工業(yè)生產領域的一個重要轉型。許多制藥公司都在抗生素、磺胺類藥物尋找新的突破，大量特效藥物相繼問世。由于這些藥只能憑處方購買，因而處方藥的數量有了急劇增長。以美國為例，1929年處方藥占據美國醫(yī)藥市場份額的三分之一，但到了1969年處方藥品已經占據了美國醫(yī)藥市場份額的五分之四。
  醫(yī)藥產業(yè)的競爭日漸激烈，制藥公司開發(fā)仿制藥品（me-too drugs），對專利藥品的結構進行修飾，仿制藥品與專利藥有著幾乎完全相同的藥效。這些高技術的制藥公司運用專利來保護自己的權益，以獲得壟斷價格。二戰(zhàn)之后大西洋兩岸的英美兩國藥品摻假現(xiàn)象都明顯減少，但基于多種原因，英美政府都對藥品價格問題給予了更多關注。
  在英國，工黨政府于1948年推出了國家健康保險（National Health Service，簡稱NHS）方案，其間政府對藥品管理問題越來越重視。英國國家健康保險方案的出臺，使得1951年英國藥品的處方量上升到2.2億，是原來國家健康保險法案時期處方量的3倍。由于擔心NHS法案會導致藥價的上漲以及藥品費用支出的增多，此后的歷屆英國政府先后成立了多個專門委員會對如何控制NHS方案中的藥品價格給予關注。
  這時，政府對藥品標準的規(guī)范管理顯得十分必要。1949年7月，成立了以Cohen勛爵為主席的藥品處方管理聯(lián)合委員會（Joint Committee on Prescribing，簡稱JCP），以使得NHS方案下的醫(yī)師不去開具“藥效不確切”或“正常同類藥價格昂貴的多”的藥物。在1953年，JCP出具了它的第一份主報告，對NHS方案中的大約五千種藥品進行了評價，評價結果將這些藥物分成了三類：第一類是有確切療效的新藥；第二類是符合標準的特效處方藥物；第三類是缺乏療效價值證據的藥物制劑。JCP建議應允許醫(yī)師根據需要在處方中自由開具第一類藥品，建議第二類藥品不應面向公眾直接做廣告。
  英國衛(wèi)生部覺得JCP走的還不夠遠，它要求該委員會列出一份可以直接面向公眾做廣告的藥物清單，并將這些藥物剔除在國家健康保險方案的藥品名單之外。同時，英國衛(wèi)生部開始采取行動，對藥品立法加以回顧審視：
  對藥品專門立法的主要原因在于，制藥公司會通過強大的宣傳攻勢說服醫(yī)生在處方中開具那些仿制的或質量有問題的藥品；還有的時候會通過面向公眾的藥品廣告，使得患者在用藥問題上對醫(yī)生施加壓力。
  同時英國衛(wèi)生部還發(fā)現(xiàn)了英國藥品管理中的許多不足之處，大致說來有以下三點：
  (1)對于專有藥品的恣意仿制，以及質量有問題的藥物制劑的生產，政府缺少有力的控制手段；（2）對專有藥品的廣告問題，缺乏有效的控制；（3）目前對藥品檢驗的規(guī)定很不完備。
  這項回顧審視建議對藥品廣告進行更嚴格的管理，對NHS方案中的藥物施行登記制度，將JCP認為缺乏療效的藥物剔除在市場之外。
  對于這些動向，英國的醫(yī)藥產業(yè)界并非毫不知情，英國藥品批發(fā)貿易聯(lián)合會（WDTA）在1948年更名為英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會（Association of the British Pharmaceutical Industry，簡稱ABPI），它改變了名稱和組成人員結構，對公眾對醫(yī)藥產業(yè)信譽的評價給予了更多關切，它的一項承諾就是盡量杜絕不實或易產生誤解的藥品廣告的發(fā)布。但它對英國衛(wèi)生部對藥品價格和處方管理的規(guī)范化努力表示憂慮，它更擔心這會損害到藥品出口的潛力。這一問題對于ABPI而言可謂至關重要，不僅因為出口藥品都是在英國國內制造的，而且因為1950年ABPI和英國藥品出口集團（Pharmaceutical Export Group,簡稱PEG）的合并。對于ABPI和PEG的合并，ABPI的總裁如是說：
  如果這些聞名遐邇的藥物制劑的身影不再在醫(yī)學專業(yè)雜志上出現(xiàn)，也就無法借助雜志在境外廣為人知，這樣會使得出口藥商的海外市場開拓變得更加困難。
  
  這種說法在戰(zhàn)后非常有說服力。二戰(zhàn)幾乎耗盡了英國的出口潛力和財政收入，二戰(zhàn)之后英國成為了世界上最大的債務國之一。但由于包括醫(yī)藥部門在內的一些產業(yè)出口的強勁增長，英國經濟確實在復蘇。由于二戰(zhàn)之后世界醫(yī)藥市場上的主要競爭對手德國的一蹶不振，英國制藥業(yè)出口也呈現(xiàn)了良好的發(fā)展態(tài)勢。
  1950-1960年代的英國宏觀經濟形勢，是以幾乎百分之百的就業(yè)率和適當的政府預算為背景的。在這種情況下高失業(yè)率似乎無法為選民所接受，無論是工黨還是保守黨政府都接受了凱恩斯主義的經濟思想，要保證較高就業(yè)率的實現(xiàn)。但這需要相當的財政預算投入。正如ABPI在1955-1956年年度報告中所說的那樣，這些宏觀經濟因素對藥品規(guī)制有著潛在的影響：
  應該從整體上審視醫(yī)藥產業(yè)的貢獻，它不僅為本國的健康保險方案提供藥品，而且藥品的遠銷海外，有助于先令在海外市場的堅挺，減少了財政大臣所遇到的棘手難題……這兩個方面是相輔相成不可分割的。
  這樣的認識影響到了英國政府的藥品規(guī)制，例如英國物資部下屬的藥品供求顧問委員會就指出：
  從國家利益角度，也應盡可能多的生產藥品，這樣可以減少藥品進口，節(jié)省外幣。對藥品的需求在不斷增加，出口量也在日益增大。
  1950年6月，在和衛(wèi)生部會晤磋商之后，ABPI和PAGB指出JCP不宜出臺依照療效分類的藥品評價報告，因為這會對藥品出口貿易產生不利的影響。一個月之后，英國貿易部也加入了這場爭論中來，在給衛(wèi)生部官員威廉姆·道格拉斯的一封信中，英國貿易部的一位高官指出大約三分之一的專有藥物出口海外，年出口額大約是四百萬美元。信中寫到：
  存在這樣的可能，其他國家的藥品注冊或進口注冊當局拿到了我們衛(wèi)生部的“禁用”藥品清單，而借以拒絕銷售或進口我們的藥品……因此，我建議我們應盡最大可能的對這份清單加以嚴格保密，避免對其的任何不當公開。
  盡管面臨一片反對的聲音，JCP還是小心翼翼的公布了分類的藥物清單。正如Douglas先生指出的那樣，對那些不直接流向醫(yī)師的藥物而言，NHS方案并沒有能夠發(fā)揮其減少用藥成本的作用。
  到1950年代中葉，英國衛(wèi)生部終于接受了這樣的理念，那就是基于醫(yī)藥出口貿易的十分重要的地位，應盡量避免對其的政府規(guī)制。相應的，英國政府出臺了一個“自愿藥價規(guī)制方案”（Voluntary Price Regulation Scheme，簡稱VPRS），但這只不過是根據醫(yī)藥產業(yè)部門對藥價規(guī)制建議作出的一個修改版本而已。到了1959年，衛(wèi)生部不得不承認這個藥價規(guī)制方案的執(zhí)行情況“多少有點令人失望”，需要對NHS方案下藥品控制中的所有問題進行重新審視。但這次衛(wèi)生部并不太情愿出臺規(guī)制措施，盡管英國議會議長1960年就發(fā)表評論說道“藥品規(guī)制中的禁止規(guī)定盡管不那么受歡迎，但確有捍衛(wèi)公眾健康權益的職責。”
  與英國相反的，在美國，消費者自己支付醫(yī)療費用。美國政府機構就更缺乏對用藥成本加以調研的動力。但由于美國國會對消費者權益的關注，使得藥價過高以及相伴產生的藥品規(guī)制中的其他問題，最終引起了政府的關注。1959年在美國參議員Estes Kefauver的發(fā)起下，國會對藥價以及其他醫(yī)藥產業(yè)競爭實踐中存在的問題進行調研。醫(yī)治醫(yī)藥工業(yè)中的種種頑癥的時機已經成熟。約翰·F·肯尼迪的就任總統(tǒng)，標志著美國一個新的改革時代的來臨，政府至少可以以一種“同情的理解”的態(tài)度，來聆聽那些對醫(yī)藥產業(yè)過度競爭和促銷無效藥品行為的批評意見。和在英國的討論不同，Kefauver的調查是幾乎完全公開化運作的，他動用立法機關的力量，對醫(yī)藥實踐存在的問題進行了前所未有的深入探究。
  在1950年代后期，Kefauver和他的同事們發(fā)現(xiàn)制藥公司的藥品生產成本和藥品價格相去甚遠——有時甚至能夠達到1800倍之多。同時，許多醫(yī)藥界人士在給Kefauver的證詞中，都說到由于開發(fā)一個上市藥品的艱難，需要付出巨大的努力，但成功的機會依然很少，因而需要高額的利潤以補償巨額的開發(fā)成本。但并非醫(yī)藥產業(yè)界人士都持這個觀點，比如，當Kefauver就新藥研究開發(fā)導致了多少無效藥物上市的問題，詢問前施貴寶醫(yī)學部主任Dale Console先生時候，Dale Console先生給出的回答是：
  我認為至少有一半是無效的。我需要指出的是，其實許多藥品剛剛開發(fā)，就可以清晰的發(fā)現(xiàn)它沒有任何效用，但它還是上市銷售了。
  制藥工業(yè)將更多的精力和資金投入到了藥品的廣告和促銷中去。1958年，美國排名前22位的制藥商在藥品廣告和促銷的資金平均投入是其總收入的24%。醫(yī)藥企業(yè)通過廣告或者類似促銷活動，使得盡快告知醫(yī)師新藥訊息。但藥品廣告質量受到了廣泛的批評。在Kefauver委員會聽證中就發(fā)現(xiàn)，制藥公司在其包裝說明書或標簽上，以及藥品廣告中，總是對藥品副作用盡量輕描淡寫，一筆帶過。
  在聽證會后，Kefauver和他的同事就起草了一個法案，建議FDA應對所有的藥品生產企業(yè)實行許可制度，并符合嚴格的質量控制標準。藥品廣告中，應確切說明藥效，并應包含簡明扼要的藥品不良反應的警示內容。還提出藥品生產商不僅要保障他們生產所有藥品的有效性，還要保證其安全性。
  美國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會（Pharmaceutical Manufacturers’ Association，簡稱PMA）和美國醫(yī)學會（簡稱AMA）對這個法案均持反對態(tài)度。盡管PMA和AMA自己的藥品委員會都對藥品的有效性要求持贊成態(tài)度，但考慮到醫(yī)學雜志上的廣告收入，AMA還是對此要求表示反對。AMA的主席Hugh Hussey指出只有醫(yī)師個人才能就特定病人服用特定藥品的效果做出判斷，但AMA藥品委員會的一個發(fā)言人對此持不同意見：
  就執(zhí)業(yè)醫(yī)師的平均水平而言……他們缺乏時間、設施、技能乃至專業(yè)訓練，他們無法成為對藥品有效性加以判斷的專家。
  1962年肯尼迪總統(tǒng)建議對藥品法做出修訂改進，“以確保我們的消費者免于因漫不經心或不道德制造藥品帶來的侵害”。但在1962年4月9日，在國會委員會審議階段，Kefauver議案遭到了反對，其對藥品生產企業(yè)的強制注冊要求被刪減。不僅如此，1962年6月8日，背著Kefauver本人，Kefauver子委員會中傾向醫(yī)藥產業(yè)部門的參議員、政府的高級官員以及美國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會的代表在白宮舉行了一次秘密會議。他們希望盡快制訂出一部變通妥協(xié)后的藥品法案，能夠為各方所接受，并盡快獲得通過。這個妥協(xié)法案對藥品廣告問題根本未加以關注，對藥品有效性的要求也十分單薄，藥品只要已獲批準適用于某方面的治療，就可以應用到其他疾病的治療，不需要作其他任何試驗。
  這時，Kefauver組織的藥品立法聽證，已經被排除在了議會的視野之外，醫(yī)藥產業(yè)部門的意見發(fā)揮了更為重要的作用。產業(yè)界也希望通過藥品立法的盡快出臺，來重塑公眾對藥品的信心。正如Harris解釋的那樣：
  人們都認為藥品法會獲得通過，最有說服力的原因之一也許就是醫(yī)藥產業(yè)界對藥品法不再持敵視態(tài)度。3月份以來的調查結果表明，自藥品聽證會召開以來，22家最大的制藥企業(yè)的市場收益， 下降了從百分之十到百分之六十不等，平均下降了三分之一。調查表明人們的藥品消費額在下降，就連阿斯匹林等普藥的銷售額也在下降。醫(yī)藥產業(yè)界希望出臺一部藥品法律，但不希望出臺一部嚴格規(guī)制的法律，他們希望借助這部法律來幫助消費者重新樹立對藥品安全性的信心。
  類似的，英國藥品規(guī)制改革的呼聲也不斷高漲。在1960年初，Hinchliffe委員會建議所有的新藥都要進行“獨立”的臨床試驗，政府應成立一個臨床試驗委員會來“組織新藥臨床研究”。同年，英國工黨的藥品立法咨詢委員會建議應采取一些行政手段，以對每個新藥的試驗和檢驗加以審查；英國藥學會認為藥品管理應置于衛(wèi)生部的控制之下。從二戰(zhàn)期間開始，英國醫(yī)藥工業(yè)已經逐漸認識到出臺立法規(guī)定，對藥品療效加以評價，也有一定的好處。1959年英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會（ABPI）建議成立一個“獨立”的委員會對新獸藥進行評價，但就在此時發(fā)生了震驚世界的反應停藥害。
  大約有8000-9000名母親因服用反應停而導致畸形兒的出世，其中英國大概有400例。但在美國，F(xiàn)DA醫(yī)學部門的一位官員Frances Kelsey，因其對反應停藥物的安全性問題存在疑問，故延遲批準反應停上市。這時歐洲的醫(yī)師就發(fā)現(xiàn)孕婦反應停的服用與胎兒海豹肢癥（先天性的無上肢和/或短腿）的發(fā)生存在因果關聯(lián)。這時候全球對藥品規(guī)制改革的呼聲空前高漲，特別是英國，大家都認為應對藥品的安全性評價問題予以高度重視。
  英國的《藥學雜志》（Pharmaceutical Journal），素來對英國藥品規(guī)制制度提出激烈批評的一份雜志，發(fā)表了這樣的社論：
  當一個制藥公司面對市場上豐厚的利潤，當藥品確有治療效果，但卻會危及少數人健康的時候，制藥商面臨著一個艱難的選擇，這選擇是如此困難，使得我們考慮是否應由制藥商自己來做出這個選擇。
  Cohen勛爵在1962年4月舉行的一個討論會上，指出1961年上市的藥品，一半以上沒有經過充分的臨床試驗，同時大量證據表明，制藥商向醫(yī)師提供有傾向性的靠不住的信息。在英國國會，對藥品安全性的立法也引起了爭論，有不少下院議員認為應施行新藥注冊制度，并由藥品研究委員會負責此事務；但也有人希望以美國FDA為樣板對新藥進行管理。
  英國醫(yī)藥產業(yè)界人士普遍認為，反應停藥害事件對藥品消費總體上起到了消極作用。1962年5月，英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會成立了一個研究組，對新藥的毒理研究和臨床試驗問題進行研究。幾個月之后，他們得出結論：“為了贏得醫(yī)學界人士和公眾對藥品的更多信任，應成立獨立的機構對制藥商提交的安全性資料進行評價，并提出意見建議”。
  
  在美國，總統(tǒng)提出國會應對Oren Harris提出的議案給予支持，這個議案賦予了FDA將那些“對公眾健康有著嚴重危害”的藥物立即撤出市場的權力。所以當反應停藥害災難引起了全球對藥品安全性規(guī)制的關注的時候，美國已出臺了藥品安全性規(guī)制的法規(guī)。反應停噩夢之后，美國藥品規(guī)制改革的重點逐漸集中在藥品有效性（drug efficacy）問題上來。
  在1962年8月，Kefauver法案還處于參議員、醫(yī)藥產業(yè)界代表和政府之間的半秘密討論狀態(tài)。在藥品有效性問題上，醫(yī)藥產業(yè)界人士堅持法律中應僅僅要求提供“實質性證據”（substantial evidence），而政府卻希望要求提供“優(yōu)勢證據”（preponderant evidence）。最后達成的妥協(xié)方案就是，在法律中僅要求提供藥品安全性的“實質性證據”，但需要“適宜的并得到良好控制的研究，并由經資格認定的受過科學訓練并有實踐經驗的專家對藥品的有效性進行評價”。最后，國會在1962年10月通過了一個Kefauver法案和Harris法案的混合體，這被稱為1938年食品、藥品和化妝品法的Kefauver-Harris修正案。
  新法律將處方藥品廣告管理的權限從聯(lián)邦貿易委員會轉移到了FDA，對所有新藥和老藥都提出了有效性證據的要求，要求在藥品標簽上披露副作用信息，藥品公司應保留所有自己藥品的不良反應記錄。FDA有權力將已上市的被認為缺乏安全性或者缺乏有效性的“實質性證據”的藥品撤出市場。同時1962年之前的批準的藥品，都應符合新的藥品有效性標準。
  1962年之后，F(xiàn)DA要求藥品研究專題負責人先提交一份研究用新藥申請（Investigational New Drug，簡稱IND）表格，其中包含了藥品標準、臨床前的動物和組織實驗以及人體臨床實驗研究方案。在這個IND表格中，專題負責人應承諾向FDA報告任何形式的不良反應，并將每年研究進展報告給FDA。在FDA接到IND申請后，如果沒有反對意見，那么專題負責人就可以開始進行三期藥物試驗：（1）對健康志愿者的毒理、代謝、吸收、消除、劑量范圍和其他藥理作用的研究；（2）在一定范圍內對病人的臨床試驗，以對藥物的安全性和有效性加以驗證；（3）由執(zhí)業(yè)醫(yī)師實施的更大規(guī)模的臨床試驗。三期試驗都完成之后，專題負責人應遞交包括所有藥物安全性和有效性資料在內的新藥申請（New Drug Application，簡稱NDA）。
  4．美國的藥品有效性研究
  
  到了1966年，當時任上的美國FDA局長是James Goddard，某種意義上他是以一個批評家的姿態(tài)看待醫(yī)藥產業(yè)的。同年FDA決定對美國1938年-1962年上市的所有藥品進行藥品有效性研究（Drug Efficacy Study, 簡稱DES）。由于藥品大約有4000種，F(xiàn)DA與美國國家科學院（National Academy of Sciences，簡稱NAS）下設的全國研究委員會（National Research Council, 簡稱NRC）簽署協(xié)議，委托其進行研究并提供咨詢意見。
  NRC的研究結果是那樣的令人觸目驚心。制藥公司總是在宣傳自己的藥物是多么有效。但是在再評價的4000種藥物中，有2000種被認為是“確切有效”的，760種被認為是“無效的制劑”，大約600種藥品被禁止繼續(xù)在市場上銷售，其余的藥物被認為“或許有效”或“可能有效”。美國醫(yī)藥產業(yè)中的藥品有效性數據的謬誤差錯是如此之多，以至于NRC開列出來的“無效”藥物名單中，幾乎每個美國制藥公司都榜上有名。
  就在FDA試圖將“無效”藥品清除出市場的時候，醫(yī)藥工業(yè)尋求法院的力量來試圖加以抵抗。也許最有名的例子是普強（Upjohn）公司對FDA1968年做出的將其年銷售額900萬美元的藥品Panalba撤回市場決定的異議。普強公司認為這個藥物廣泛為消費者使用，這就是最好的有效性證據，并要求對此事進行聽證。但FDA的繼任局長赫伯特·雷（Herbert Ley）拒絕了聽證請求。FDA認為法律中“一個充分的得到良好控制的研究”應包括對觀察對象的客觀的正式的試驗，對觀察組和對照組試驗的確定性程序，觀察記錄以及統(tǒng)計分析方法，F(xiàn)DA在本案中勝訴。
  為了能讓Panalba繼續(xù)上市，除向法庭提起上訴之外，普強公司還采取了其他多種措施。1969年5月5日普強公司的代表會晤了尼克松政府體系中FDA局長雷的頂頭上司，美國健康、教育和福利部長芬茨(Finch)。尼克松政府競選過程中，得到了普強公司的捐贈，而四天之后雷接到了來自芬茨的正式通知，要求對Panalba藥品撤回市場事件召開聽證會。但這消息很快就走漏到了國會，緊接著第二天美國國會議員Fountain的委員會就要求國會對FDA有關Panalba藥品的資料進行審查。這樣的尷尬局面是芬茨始料未及的，他試圖修改自己的決定，但是Fountain委員會堅持要FDA局長和健康、教育和福利部長都來國會，向公眾陳述整個事件的來龍去脈。幾個月之后雷不太體面的離開了FDA局長的職位，人們普遍認為這和Panalba事件有關系，再者就是雷禁止有害糖精Cyclamate的使用，這是百事可樂公司一種暢銷的食品添加劑，而在尼克松政府競選過程中，百事可樂公司也是主要的資金捐助者之一。
  雷離職之后，“對產業(yè)界態(tài)度友好的”的查里斯·愛德華（Charles Edwards）繼任FDA局長，他對雷時期的FDA的組織結構予以了重組。此后FDA權力運作顯得多少有點遲緩。在1972年，美國公共衛(wèi)生協(xié)會和全國老年人協(xié)會將FDA訴上法庭，起訴其花如此漫長的時間還不能將無效藥物逐出市場。法院支持他們的請求，責令FDA在第二年就將那些已經確證無效的藥物逐出市場，并依據NRC開列的清單，在四年之內完成所有藥物再評價工作，并加以貫徹實施。但直到1984年，批評家指出，607種已經被確證缺少有效性證據的處方藥物，依然在市場上流通。
  即使按照國會提出的藥品有效性的寬松界定，盡管FDA局長Goddard和Ley先后作過一些努力，這項工作依然沒有能夠最終完成。FDA自己有專家顧問對藥品有效性做出評判，但無法將全部無效藥品清除出市場，其部分應該歸因于美國政府出于商業(yè)上考慮和偏見。對此還沒有充分的資料以作出最終結論，但規(guī)制中的偏見和傾向性，甚至影響了消費者的利益。
  5、英國的藥品安全委員會
  
  英國政府對反應停事件的態(tài)度是有點自相矛盾的。一方面需要新的立法要求所有上市新藥都要經過實驗，同時又認為對于那些無法提供最確切藥品試驗資料的制藥公司而言，會損及其商業(yè)利益。在1962年6月，英國衛(wèi)生部長伊諾克·波維爾（Enoch Powell），要求以庫恩（Cohen）為主席的醫(yī)藥顧問委員會組成聯(lián)合小組，對新藥試驗和管理問題加以審視，并對英國藥品安全性規(guī)制的整個制度建構發(fā)表至關重要的意見和建議。
  1962年11月這個委員會提出了三項建議：(a)藥物臨床前毒理試驗應成為每個公司的職責，因為“目前對實驗方法的知識僅有有限的了解，因而各公司應共同有效的分擔這一職責”；（b）認為一個中央集權式的藥品檢驗機構“既不必要又不可行”；(c)應有一個咨詢審評機構審查新藥資料，并對新藥毒理資料提出意見。波維爾接受了前兩項建議，并期待第三項建議的更詳盡的細節(jié)。英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會就擬議中的審評機構的人員構成與庫恩小組進行合作磋商。
  似乎并不難發(fā)現(xiàn)波維爾要和產業(yè)部門緊密合作的緣由。衛(wèi)生部是醫(yī)藥產業(yè)的支持保障部門，而國家經濟發(fā)展委員會一再強調了醫(yī)藥等高速發(fā)展產業(yè)在英國經濟中的重要地位。因此，醫(yī)藥行業(yè)希望出臺一些規(guī)制來幫助其樹立國內市場上的信譽，但不希望規(guī)制體系對自己已經遠銷海外的藥品要求過于嚴苛。在此背景下，英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會和庫恩小組坐在一起，對英國應建立那種形式的規(guī)制機構，才與現(xiàn)代藥品安全性控制的趨勢相吻合，向衛(wèi)生部提出自己的建議。
  英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會建議這個審評機構應該是獨立于行業(yè)和政府之外的，一個由專業(yè)人士和貿易協(xié)會代表組成的信托機構（Trust）。但庫恩小組中因代表背景的不同，意見也不一致，其中的兩個藥師認為需要需要出臺一部的綜合性的法律對藥品加以規(guī)制。在庫恩小組完成的終報告中，對這兩種意見作了調和，指出在法律沒有出臺之前，在醫(yī)藥產業(yè)界自愿合作的基礎上，衛(wèi)生部應立即組建一個藥品安全委員會（Committee on the Safety of Drugs，簡稱CSD）。Cohen委員會還指出公眾對此有兩點呼吁：（a）CSD應完全獨立于醫(yī)藥產業(yè)界（b）需要采取某種正式的藥品安全性評價機制。
  接受了庫恩子委員會的建議，衛(wèi)生部隨即成立了以德里克·達洛普（Derrick Dunlop）為主席的藥品安全委員會，衛(wèi)生部長波維爾宣稱這個委員會的成員是如此聲名卓著，以至于這些人除了服從科學的判斷之外，不會屈從于任何外來的壓力和影響。藥品安全委員會對藥品研究開發(fā)過程給予了高度重視。例如威爾遜教授，他曾任庫恩小組成員，后任藥品管理中的醫(yī)學委員會委員，繼任CSD之后的醫(yī)學安全性委員會（Committee on the Safety of Medicines，簡稱CSM）主席，他這樣寫到：
  如果一個藥品被證實對動物有毒害作用，那么用于人也是不適宜的，…所有信譽良好的醫(yī)藥公司和臨床研究專題負責人都應保證在現(xiàn)有的知識水平上，在藥物用于人用之前，開展足夠的充分的研究。
  CSD要求生產商提交藥品毒理實驗數據，以便判定是否允許該藥品進入臨床階段，生產商還要提交臨床實驗報告，其中包括對藥品的安全性、有效性以及不良反應資料的記錄。1963年庫恩小組還建議應建立一個中央管理式的不良反應登記制度，作為新藥上市后的“早期預警制度”（early warning system）。CSD還建立了延續(xù)至今的藥品不良反應報告的黃卡制度。對于任何可疑的不良反應，醫(yī)生可憑黃卡自愿向英國藥品規(guī)制當局報告。
  1964年1月1日藥品安全委員會(CSD)開始運作，英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會和英國藥學會都保證在未經委員會同意的情況下，不進行任何新藥的臨床試驗或將新藥投放市場。此前的兩個月，藥品安全委員會已承諾對生產商遞交的所有新藥信息予以保密，但表面上還是宣稱對新藥療效的信息予以公開。這實際意味著藥品安全委員會將自己的規(guī)制活動隱藏起來，隔離于公眾的批評之外。醫(yī)藥產業(yè)界對這樣的安排表示滿意，因為這樣可以使得他們有更多的時間和精力對規(guī)制過程以及未來立法施加戰(zhàn)略影響。
  公眾很難有機會對藥品安全委員會及其公務人員的行為做出評價，使得藥品安全性標準存在許多有待完善之處。例如第一年里，藥品安全委員會就接受了600件新藥申請，其中99件要求提供進一步信息，15件被拒絕。但其做出的駁回新藥申請的正式決定數量和比例都還是相當少的。審評的速度可以說是相當神速的，對一個新化學實體的審評時間僅需三個月，新劑型的審查只要一個月。在藥品安全委員會1966年的年度報告中，這樣寫到：
  …我們充分認識到，這樣一個委員會，對于可能有價值的藥品的上市或合并使用，不應有不合理的遲延，這樣將有可能阻礙或妨害醫(yī)藥開發(fā)的進程。
  英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會希望未來的立法應仿效藥品安全委員會的管理模式。對于這些意見，藥品安全委員會主席達洛普先生意思深長的說“立法是必須的也是可行的，但不應把現(xiàn)行藥品安全委員會的自由政策披上官僚制的緊身衣”。
  但英國政府的其他機構對國家健康保險方案的效益更為關注，它們對醫(yī)藥行業(yè)可沒有這么大度。在1965年5月，蘇格蘭的麥克格里高里委員會和英國中央健康保險委員會引入了“比較效益”的概念，認為對于所調查6種品牌的新藥中的兩種，應說明其納入國家健康保險方案的理由。亨克里弗委員會則抱怨有的制藥商的廣告缺少“可接受的證據”，公用賬戶委員會（Public Accounts Committee）對醫(yī)藥行業(yè)的藥品促銷支出給予了持久的關注。也許更為重要的是，英國政府任命了一個圣思伯里（Sainsbury）委員會對醫(yī)藥產業(yè)和國民健康保險方案的關系進行調研，1967年該委員會得出結論，就是已有的藥品廣告，以及生產商雇用的醫(yī)藥代表所作的宣傳，很多都是無用的且不負責任的。圣思伯里委員會建議應廢除藥品的商品名，標明功效，并在衛(wèi)生部之下設立一個獨立的醫(yī)藥委員會（Medicines Commission），并賦予其法定權力對藥品的安全性、有效性和廣告促銷予以規(guī)制。
  作為對這些批評的回應，英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會修正了其執(zhí)業(yè)規(guī)范（Code of Practice），規(guī)定在促銷材料上寫明藥品不良反應，注意事項以及禁忌癥；禁止向醫(yī)生送禮物，但還可以為促銷目的向醫(yī)生捐贈小額金錢。新藥品法即將頒布，英國醫(yī)藥工業(yè)試圖保有一個好的印象，以期在新法中為這些已有的行業(yè)自律措施保有一席之地。英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會的市場事務委員會的新任主席如是說：
  …協(xié)會出臺了政策措施，以規(guī)范面向專業(yè)人士的藥品促銷活動，并明確其間的職責…不僅僅是醫(yī)藥產業(yè)部門應采取這些步驟，重要的是，應有人對他們是否采取這些步驟加以監(jiān)督。
  同時，在提交給政府的一份備忘錄里，英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會表達了對引入一個具有實體性行政權力的管理委員會來管理藥品的設想的強烈反對。他們認為對于藥品廣告管理，與其設定一個精巧的外部監(jiān)督機制，還不如尋求行業(yè)的自規(guī)制，并認為按照療效分類的藥品管理機制將對藥品出口產生不利影響。并認為廢除藥品的商品名，對于藥品出口貿易的打擊將是災難性的；這也對國內的藥品研究開發(fā)投入有不利的影響。
  概括的講，藥品安全委員會的成立，建立在這樣的預設之上，那就是醫(yī)藥企業(yè)的藥品檢驗結果是可靠的，與患者的利益并不發(fā)生沖突，委員會里的科學家也和這些利益沖突沒有牽涉。但事實上藥品安全委員會還是不可避免的存在先見，因為在委員會組織結構和人員構成問題上，醫(yī)藥產業(yè)界還是能發(fā)揮相當的影響。比方說，CSD中有的成員和醫(yī)藥產業(yè)界的認識一樣，他們都把規(guī)制視為一個將藥物迅速逐出市場的過程。
  6、英國藥品法
  
  英國政府1967年的白皮書中，為即將出臺的藥品法繪制出了一個藍圖框架，建立一個許可制度對新藥的質量、安全性和有效性予以規(guī)制，但它拒絕了圣思伯里委員會建立一個獨立的醫(yī)藥委員會的建議。英國政府贊成建立一個咨詢顧問性質的醫(yī)藥委員會，由作為許可機構的衛(wèi)生部任命成員，并對衛(wèi)生部負責。醫(yī)藥委員會就專家委員會的組成向衛(wèi)生部長提出建議，而專家委員會的職責在于在藥品規(guī)制的專門領域，向許可機構提出忠告建議。政府也拒絕了圣思伯里委員會廢除藥品商品名的建議。
  在1960年代，英國制藥工業(yè)協(xié)會同英國藥品安全委員會保持著密切的聯(lián)系。在藥品規(guī)制問題上，英國藥品安全委員會中間的一些委員，和英國制藥工業(yè)協(xié)會持同樣的態(tài)度。1968年3月，委員會主席達洛普作了一個講演，闡述了他對藥品規(guī)制的基本立場。他堅持認為誰也不應予以不必要的限制，這樣會阻礙醫(yī)藥產業(yè)的繁榮；同時誰也不應扮演“教皇”（pontificate）的角色對藥品有效性進行評判。他認為應適用更為柔性的規(guī)制進路，與藥業(yè)公司保持非正式的聯(lián)系和愉快的合作關系，經常通過電話而不是冷冰冰的正式文書進行聯(lián)系。如藥品安全委員會中的審查員卡哈爾（Cabal）所說，委員會有賴于（dependent）醫(yī)藥工業(yè)部門的合作：
  經常被問及的一個問題是，委員會這么少的人，怎么能夠完成那么多的職責呢，答案就是“分權化”，這意味著，由于沒有地方可以讓我們分權，我們就只有分權給醫(yī)藥工業(yè)自身。
  英國藥品安全委員會當時和產業(yè)界保持著如此緊密的聯(lián)系。藥品安全委員會的前成員之一韋德后來這樣解釋：
  回首過去我們的行動中也許只存在一個主要的失誤。我們對和醫(yī)藥產業(yè)界的協(xié)作過于信心滿懷，我們的幾乎所有工作和舉措，都得到了他們的配合，這些醫(yī)藥公司每每總是以最快速度報上來所需的資料…但是遺憾的是在藥品不良反應報告問題上他們并沒有這么做…這個小組的工作就受到了影響。
  在取消藥品商品名問題上，達洛普持反對態(tài)度，認為這會使得那些英國的大制藥公司在海外市場競爭上處于不利的地位。他提出產業(yè)的繁榮才會導致醫(yī)學的昌明和醫(yī)療的進步。
  藥品法案在國會內外引起了廣泛的爭論，政府對新法案的立場變得愈來愈清晰。負責和衛(wèi)生部聯(lián)系的國會秘書朱利安·斯諾（Julian Snow）認為，英國政府的立場有著濃重的“達洛普式樣”的印記。對法案中對藥品創(chuàng)制過程中的安全性規(guī)定條款，衛(wèi)生部長持明確的反對態(tài)度，認為這些條款的引入和實施，會減緩新藥上市的步伐 。斯諾還發(fā)現(xiàn)法案中對藥品臨床試驗的規(guī)定與藥品安全委員會的已有舉措十分相似，這又一次說明了達洛普本人在藥品立法中的影響。
  這項法案對藥品安全委員會已實施的信息保密程序予以了確認，盡管美國已在1966年通過了信息公開法，公眾可以看到行政機關的許多文件，并發(fā)表自己的見解，但英國政府似乎對此無動于衷。1968年2月15日這部法案經過二讀，獲得英國國會下院通過，這就是英國1968年藥品法（Medicines Act）。1969年5月，在達洛普被任命為新的醫(yī)藥委員會的主席幾周之后，英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會和英國藥學會被邀請和衛(wèi)生部一道討論這個委員會的功能、結構和人員。在1970年4月，達洛普描述出了他心目中的醫(yī)藥委員會的規(guī)制理念，一方面要促進醫(yī)藥產業(yè)的發(fā)展，另一方面為了維護公眾健康利益還要對藥品加以控制，醫(yī)藥委員會就是要在這“沖突的目標”之間尋找一個“快樂的基點”（happy medium）。產業(yè)部門的利益也已成為委員會關注的要點之一。
  英國政府非常成功的保持了這樣的柔性藥品規(guī)制進路。衛(wèi)生部在1962-1967年負責新藥立法工作的主任藥師哈羅德·戴維斯(Harold Davis)，健康和社會保障部（DHSS）的阿伯代爾勛爵，都認為制藥商幾乎都感受不到醫(yī)藥委員會和原來的藥品安全委員會之間的區(qū)別。
  盡管庫恩委員會建議藥品安全委員會應“徹底獨立于醫(yī)藥產業(yè)部門”，但實際上藥品安全委員會的成員可以出任制藥公司的顧問，事實上也是如此。1970年英國健康和社會保障部（簡稱DHSS）邀英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會一道來討論對該政策加以改變，出任醫(yī)藥企業(yè)顧問的人員不能被任命為藥品安全委員會或其下屬子委員會的成員，但英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會拒絕了這一建議，這一建議也就沒能落實。實際上，管制組織中的幾乎所有主要人員都和醫(yī)藥產業(yè)界有著密切的聯(lián)系，他們要么直接代表醫(yī)藥企業(yè)的利益，要么是醫(yī)藥企業(yè)的顧問，和/或以前在醫(yī)藥企業(yè)供職。
  可以信手舉出許多例子。我們前面一再提到的那位曾經就任藥品安全委員會主席，后來又出任新成立的醫(yī)藥委員會主席的達洛普先生，1972年春天退休之后，旋即出任了先令—溫斯洛普公司的董事，這是一家美國公司的子公司，從事處方藥和非處方藥的銷售。最初的醫(yī)藥委員會的13名成員之中，有3人專職在醫(yī)藥企業(yè)工作。藥品法中規(guī)定，衛(wèi)生部至少要任命一名“對醫(yī)藥工業(yè)有著廣泛深入了解和實踐經驗”的人，來出任醫(yī)藥委員會的委員，但實際上委員會中來自醫(yī)藥企業(yè)的代表往往不止一人。例如，1984年醫(yī)藥委員會的17名成員中，有6人來自醫(yī)藥企業(yè)。
  也許最富戲劇性的能夠揭示英國規(guī)制機構和醫(yī)藥產業(yè)之間密切關系的例子，就是約翰 P.格里芬（John P.Griffin）先生的職業(yè)生涯。1971年他來到英國健康和社會福利部醫(yī)藥司工作，此前他為醫(yī)藥企業(yè)服務了14年，并出任Riker 3M藥業(yè)公司的醫(yī)學部主任。此后他先后就任藥品安全委員會和后來的醫(yī)藥委員會的醫(yī)學審查員，1977年他就任健康和社會福利部的醫(yī)藥部主任，直到1984年退休，重返醫(yī)藥產業(yè)界并就任英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會會長。 [5]這時，格里芬發(fā)現(xiàn)自己就成為了一個在醫(yī)藥產業(yè)界和作為管理部門的醫(yī)藥委員會間實現(xiàn)角色轉換的個案：
  …醫(yī)藥委員會里所有的職責，我們這里所有的官員，都是在和醫(yī)藥產業(yè)打交道。我手下負責監(jiān)督管理的藥師，統(tǒng)統(tǒng)都來自醫(yī)藥產業(yè)界。在過去12個月中，作別醫(yī)藥委員會回轉到產業(yè)界的，決不止我一個人。
  格里芬在醫(yī)藥委員會中長期扮演重要角色，因此他對醫(yī)藥委員會在規(guī)制中的作用的看法是有說服力的，他說到：
  大量的事實表明，如果不吸收產業(yè)部門的專家進入醫(yī)藥委員會，委員會都很難正常運作…我們不能站在敵對的立場上規(guī)制醫(yī)藥產業(yè)，我也反對醫(yī)藥委員會的資深成員、醫(yī)藥委員會、產業(yè)部門站在敵視立場上做出的任何行動…規(guī)制機構所扮演的角色，應當是對行將上市的藥品加以審查，確證療效后，繼而批準藥品上市。
  
  類似的弗蘭克·威爾斯，1977-1981年間藥品安全委員會的毒理和臨床試驗分委員會成員，1986年10月1日就任英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會的醫(yī)學事務委員會主任。 [6]下表中，對1988年英國醫(yī)藥委員會，醫(yī)學安全性委員會（CSM）和藥品審評委員會（CRM,1975年成立）的成員和醫(yī)藥產業(yè)部門之間個人的和非個人的利益關聯(lián)，首次進行了概括總結。
  這些數據從一定程度上表明了規(guī)制機構和醫(yī)藥產業(yè)之間密切的關聯(lián)。但這并不意味著達洛普、格里芬、威爾斯，以及CSM、CRM還有醫(yī)藥委員會的成員就一定做出帶有偏見的規(guī)制判斷或決定。事實上，沒有任何證據證明他們這樣不當的行事。但規(guī)制機構和醫(yī)藥產業(yè)界關系走的如此緊密，而且規(guī)制機構的決定幾乎絕緣于公眾評判之外，這可能會增加藥品規(guī)制中的利益沖突和商業(yè)偏見。 [7] 這樣的利益沖突和政府-企業(yè)間的“回旋之門”（revolving door）帶來的可能風險， [8]是美國國會1978年通過《政府倫理法案》（Ethics in Government Act）的主要動因。這部法案禁止包括FDA在內的美國聯(lián)邦政府雇員，離職兩年內不得進入其所規(guī)制的產業(yè)供職。 [9]
  7、英國藥品規(guī)制政策中的爭論和退卻
  
  在1970年代，醫(yī)藥產業(yè)還通過與規(guī)制機構的密切聯(lián)系乃至咨詢合作，通過臨床試驗證書和產品許可資料的報批，來試圖對健康和社會保障部及其藥品安全委員會的規(guī)制措施施加戰(zhàn)略影響。 [10]但規(guī)制機構在發(fā)放臨床試驗證書之前，要求報送越來越詳盡繁復的臨床前資料。在1971年，71%的臨床試驗申請，不需要增補材料就可以獲得臨床試驗證書，但到了1977年這個比率下降到了三分之一。有資料表明英國新藥臨床前試驗時間是其他西方主要國家的四倍。臨床試驗證書的年批準數量從1972年的170件下降到了1980年的87件。據產業(yè)界人士的說法，許多公司都將藥品臨床研究轉移到了海外其他國家進行。
  然而，無論是這些控制措施還是藥品不良反應的黃卡報告制度，都沒能防止帝國化學公司（ICI）的β-受體阻斷劑心得寧（practolol）嚴重不良反應的發(fā)生，數千名患者身受其害，這是當時英國記錄在案的最嚴重的一起藥害，這致使藥品規(guī)制機構更加認真更加小心翼翼的進行審查，此后的一個時期，藥品規(guī)制機構的主要任務不再是非規(guī)制化，而是如何更為有效的對藥品安全性加以規(guī)制。
  在1975年，英國成立了以埃里克·斯戈文為主席的藥品審評委員會（CRM），遵照歐洲經濟共同體（EEC）的指令，它要根據已有的許可標準在1990年5月之前對所有藥品進行再評價。這項任務包括對36000種藥品的“許可權利”（licences of right）進行審查，還包括對4000種專有處方藥的審查，這4000種藥品在英國1968年藥品法出臺之前上市，藥品法出臺之后依然在市場上銷售，且沒有經受任何獨立的藥品安全性和有效性資料審查。這項行動會對現(xiàn)有的許可證做出限定乃至撤銷，因而受到了醫(yī)藥產業(yè)的普遍反對。此外，為了加速審評，衛(wèi)生部決定如果藥品審評委員會認為藥品存在某種危害，即可忽略原有的向醫(yī)藥企業(yè)的咨詢程序。這樣的后果就是規(guī)制機構站到了醫(yī)藥企業(yè)的對立面。 [11]有企業(yè)將衛(wèi)生部告上法庭，因為對于同樣治療類別的藥物，衛(wèi)生部保留了其他企業(yè)的許可證，卻撤回了自己企業(yè)的許可證。藥品審評委員會拒絕了衛(wèi)生部關于將藥物按照一線藥物、二線藥物和備用藥物分類審查的建議，但是這個案例引入了為法庭所認可的比較效果（comparative efficacy）的概念。
  
  1974年哈羅德·威爾遜（Harold Wilson）的工黨政府重新執(zhí)政，大選中的政治宣言中，他們第一次提出政府來接管醫(yī)藥產業(yè)的動議。但實際上醫(yī)藥產業(yè)從未實現(xiàn)任何形式的國有化。事實上，1976年標志著政治大氣候的變化。1972年凱恩斯主義導向的固定交換費率的瓦解，1973年原油價格的暴漲，使得政府在收支平衡方面遭遇到了一系列問題。為了維持公用費用支出，政府選擇了海外借貸方案，導致了先令的嚴重貶值。為了緩解這一狀況，1976年英國財政大臣丹尼斯·希爾利從國際貨幣基金組織（IMF）借貸了39億英鎊。同時，政府也減少了公用事業(yè)支出，并采取了緊縮銀根的經濟政策。
  1976年英國首相James Callaghan在工黨會議上的講話，標志著政府對凱恩斯進路的摒棄：
  面對蕭條我們習慣于通過減少稅收和增加政府支出，來增加就業(yè)以走出蕭條困境，但今天我可以坦率的告訴你，這樣的認識已成過去。
  工黨認為必要的貨幣政策包括對經濟的更少國家干預。1976年11月Callaghan指出：
  我們要將產業(yè)界的需求放在絕對優(yōu)先的地位，即使在我們的社會目標面前，也是如此…我們要保證產業(yè)部門能夠盈利…我們的目標是更快的增長率和更高的生產率。
  工黨政府放棄了任何將醫(yī)藥產業(yè)國有化的設想，同時對來自產業(yè)界的對于政府過度規(guī)制的批評也做出了應答。在1970年代后期，英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會一直在抱怨健康和社會保障部要求企業(yè)報送臨床前研究資料以獲得臨床試驗證書（Clinical trial certificates,簡稱CTC）的規(guī)制舉措。對于這個問題，英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會的主席在1981年說明了企業(yè)的困難：
  沒有哪個公司…當在銷售中無法獲得充分回報的時候，能負擔的起越來越高昂的臨床前試驗費用。越來越多的公司把臨床前的藥物有效性研究放在了海外進行，那里的資料要求沒這么多，研究成本沒這么高。
  具有重要意義的是，英國國家經濟發(fā)展委員會的針對醫(yī)藥行業(yè)的“部門工作小組”（sector working party），在1976年得出結論，為了通過醫(yī)藥產業(yè)的發(fā)展，增加直接出口，并替代國外進口產品，使得其在英國財政收支平衡中的貢獻實現(xiàn)最大化，健康和社會保障部應在兩個月內對臨床試驗申請做出批準與否的決定，最低限度的影響醫(yī)藥企業(yè)新藥研究開發(fā)的進程。 [12]政府還要求醫(yī)學安全性委員會改進工作程序以加速臨床試驗證書的審批。
  1979年保守黨在大選中獲勝，著手采取積極的貨幣政策，減少政府對經濟的干預。1980年英國社會保障部大臣帕特里克·捷肯宣布政府打算引入臨床試驗豁免方案（clinical trial exemption scheme）。從1981年3月開始，申請人只要向健康和社會福利部的醫(yī)藥部遞交一份臨床前試驗資料的綜述即可，五周之內便可做出批準臨床試驗與否的決定。臨床試驗豁免方案得到了產業(yè)界的一致歡迎。在1981年8月醫(yī)藥部的高層官員宣稱臨床試驗豁免方案是必不可少的，“因為將新藥的早期開發(fā)放到國外，會損害英國醫(yī)藥工業(yè)的活力”；規(guī)制機構事實上也接受了產業(yè)界對藥品臨床試驗證書所需要求的看法和改革建議。 [13]
  對藥品廣告的政府規(guī)制也在減少。1975年規(guī)制機構對藥品廣告進行了調查，在65起不合格廣告案例中，對其中的49起作了行政處理。兩年之后健康和社會保障部同英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會達成協(xié)議，協(xié)會接手負責制定藥品廣告政策，并對藥品廣告的職業(yè)守則加以修正規(guī)范。盡管英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會從來沒有實施健康和社會保障部所要求的廣告內容事先審查制度，但協(xié)會事實上還是贏得了藥品廣告的自我規(guī)制權力。 [14]
  簡而言之，在1970年代的早期，醫(yī)藥委員會和藥品安全委員會在許多領域擴展了其規(guī)制職能，迫使醫(yī)藥企業(yè)的研究開發(fā)必須遵從新的更高的標準。這樣的規(guī)制似乎促進了對消費者權益的保護，但產業(yè)界卻認為這損害了他們的商業(yè)利益。于是，政府通過自我規(guī)制的引入，通過加速醫(yī)藥委員會和醫(yī)學安全性委員會的審評過程，來減少對醫(yī)藥界的監(jiān)督控制，緩解產業(yè)界的焦慮和不滿。
  8、美國FDA的立場：中立化
  
  美國食品和藥品管理局（FDA）的目標在于防止公眾受不安全或不健康藥物的侵害。而美國FDA后來的一些放松規(guī)制措施的推行，都比大洋彼岸的英國要和緩容易的多。
  1974年，美國國會召開聽證會，聽取FDA藥品局的9名官員以及2名曾在這里工作的醫(yī)師的證詞，這11個人都負責著或負責過處理制藥公司提交的新藥申請的部分事宜。聽證會得出的結論就是，F(xiàn)DA批準新藥上市的決定很少受到異議，但做出的駁回新藥申請決定有時候缺乏充分的理由。當他們拒絕新藥申請的時候，行政機關內部常常就出現(xiàn)異議。這時候有的新藥申請就移送到了藥品局內部的其他部門繼續(xù)審查，在6個案例中，就造成了審查人員不得不在自己不熟悉的領域硬著頭皮工作。這次聽證會后，就促使國會對FDA進行了有史以來最大規(guī)模的一次調查。
  面對形形色色的指控，F(xiàn)DA局長亞歷山大·施密特（Alexander Schmidt），告訴國會第二天他就會組織調查組對此進行詳查。1975年他進行了大范圍的調查。1975年10月的調查報告中，報告沒有不合適的藥品批準；藥品審評中不存在固有的先見；FDA沒有接受產業(yè)部門的捐贈；審評人員沒有迫于壓力或懲罰而被迫批準新藥；也不存在任何專斷的駁回新藥申請的情況。施密特承認許多公務人員可能做出過不起當的決定，但他指出這些事例反映出來的只是“行政和個人的缺失，并不影響整個藥品審評過程的純潔性”。 [15]
  國會成立了一個新藥規(guī)制審查小組（Review Panel on New Drug Regulation）對FDA的這份自查報告加以核查，1976年5月審查小組發(fā)現(xiàn)這份報告無法令人滿意：
  …審查小組發(fā)現(xiàn)FDA局長得出的總體結論是有利于FDA自身的，而且從他提供的證據中無法導出所說的結論。這份報告中對FDA的行為給予了寬泛的肯定，但卻沒有有力的證據為基礎來支持這些陳述。事實上，報告并沒能對所指控的問題做出簡要的回答，甚至對許多問題都只字未提。
  這個審查小組繼而對FDA的四項指控重新加以調查：“不適當的產業(yè)界的影響”，“不適當的移送、細節(jié)或撤消”，“顧問委員會的不當運作”、“醫(yī)學官員的不當建議”，這些占了對FDA總的指控的20%，審查小組成立了專門委員會對這四個問題加以調查。
  1977年3月，專門委員會向審查小組遞交了調查報告，報告顯示FDA局長的那份報告確實不夠全面充分，無法回應對FDA藥品局的所有指控。專門委員會認為，盡管FDA在自查過程還沒有被醫(yī)藥產業(yè)界所“主宰”，但依然存在“和藥品公司的不適當的聯(lián)系”。其實，從1970年開始，F(xiàn)DA的政策哲學就是“使得 [規(guī)制]機構和制藥商不再抱有相互敵視的態(tài)度，彼此更為合作，使得藥品審評官員能夠站在一個中立的角度更為冷靜的看問題”。而那些對FDA進行指控的審查官員則可以歸為“敵對派或批評派”，他們呼吁FDA管理的“中立化”（neutralization）。
  但國會的審查小組對藥品審評的審視有著其局限性，它對于調查中涉及到的科學問題無法進行深入分析，它也無法從科學角度對藥品審評決定是否存在偏見做出實質性的判斷。這樣看來國會審查小組的重新調查也很難洞察出藥品審評細節(jié)中存在偏見與否。
  FDA在1970年代“中立化”立場的背景，至今尚不明了。但可以發(fā)現(xiàn)，幾個倡導FDA中立化的關鍵人物，今天或依然官居高位，或在機構內繼而獲得提升。國會的審查小組認為這幾個人都是杰出的科學家，他們是否因鼓吹中立化政策而被提升，至今尚不得而知。但這至少說明，F(xiàn)DA的管理，還是傾向于和產業(yè)界保持非敵對、中立的姿態(tài)。
  9、結論
  美英兩國藥品規(guī)制的歷史都是這樣繁復。本文中的大量實證研究結果為管制俘獲的“公共利益”理論提供了支持。說到管制俘獲(regulation capture)的激勵，兩國的管制機構人員組成，都吸納了被規(guī)制產業(yè)方的利益，這也從相應的規(guī)制政策和機構中反映出來，如英國1960年代的藥品安全委員會，1970年代后期和1980年代早期的醫(yī)學安全性委員會，美國FDA在1970年代早期的中立化策略。在英國管制俘獲表現(xiàn)的可謂淋漓盡致，因為英國規(guī)制機構更依賴于來自醫(yī)藥產業(yè)界的專家，在藥品規(guī)制過程中，在政府-企業(yè)間的“回旋之門”中，都充分印證了管制俘獲理論。
  英美兩國藥品規(guī)制還有一個重要區(qū)別就是，美國的FDA保持著相對更中立于產業(yè)部門利益的姿態(tài)，美國的國會監(jiān)督和司法審查，將規(guī)制機構任何背離規(guī)制責任的行為，都置于公眾監(jiān)督之下。因此，行政行為至少不能考慮產業(yè)利益，要具有可防衛(wèi)性（defensible），要能夠站得住腳。相反，英國的藥品規(guī)制機構往往在極端秘密的情況下運作，這使得它們和產業(yè)界保持更為緊密的關系。
  美國FDA和醫(yī)藥產業(yè)界的對立姿態(tài)，有時會被人夸大其詞。例如考雷爾就批評FDA的規(guī)制功能僅僅是“防止公眾受到醫(yī)藥產業(yè)變化無常的牟利需求的侵擾”。從表面上分析FDA和產業(yè)界的關系也許如此，但有證據表明應對FDA內的各部門分別加以細致分析，在1970年代對FDA內部機構工作程式的調查表明這些部門享有一定的管理特權，它們并非處于醫(yī)藥產業(yè)界的對立面。當時FDA整體上的中立化政策，也算是一個長期的訊號，在允許的范圍內，F(xiàn)DA的各管理機構可以和產業(yè)界保持相對友好的關系，但這也增加了規(guī)制機構被俘獲的可能。沒有查到可供比較的英國藥品規(guī)制機構的內部組織運作的資料。但英國藥品規(guī)制的極端保密和產業(yè)界的戰(zhàn)略影響，我們有理由推斷美國政府的科學家們站在一個相對更為客觀中立的立場上。
  管制俘獲的“公共利益”理論還隱示著，當一個規(guī)制機構成立之后，面對公眾的壓力，規(guī)制改革更多是為公眾利益服務，而不是為產業(yè)部門的利益服務。規(guī)制機構的發(fā)言人常常宣稱公眾對藥害的擔憂，是藥品規(guī)制的動因，而規(guī)制的目的則是保護公眾的健康。例如，美國FDA官方撰寫的美國藥品規(guī)制歷史就這樣寫到：
  Wiley將改革創(chuàng)議公布于眾…在20世紀的轉彎處，一群作家加入了這場改革運動…出版的雜志…引起了公眾的關切。所有這些最終導致了1906年純食品和藥品法的出臺…磺胺酉也劑的藥害引起了人們出臺新法律以保障藥品安全性的熱望。為回應此要求出臺了1938年聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法…與此類似的，反應停事件使得人們要求對1938年法案中的藥品規(guī)定予以修訂強化。1962年Kefuver-Harris修正案中，對新處方藥提出了更嚴格的試驗要求。 [16]
  
  在英國，Penn，健康和社會保障部的發(fā)言人，在1980年，這樣說到：
  規(guī)制機構對藥品的安全性和公眾的健康予以關注，公眾及其當選的代言人對藥品安全性的長久憂慮和關注，構成了規(guī)制機構關注焦點和發(fā)展演進的內在邏輯。 [17]
  對藥品規(guī)制的批評者對這一點也表示認同，布雷思韋特（Braithwaite）這樣寫到：
  從全球醫(yī)藥產業(yè)規(guī)制的歷史中，可以看出每當一次藥害發(fā)生，就會進行大規(guī)模的規(guī)制改革…全球的藥品規(guī)制體系是一個多少有點混亂的體系，它天生是面對災難的匆促產物。
  毫無疑問，藥害的發(fā)生促使人們認識到新法律盡快出臺的緊迫性。但藥品規(guī)制改革是因為潛在的對公眾健康的危害，這種觀點并沒有得到充分有力的證據支持。19世紀末的英國藥品規(guī)制和20世紀初的美國藥品規(guī)制都是由于許多因素的累積，包括科學和技術進步，使得對藥品摻假的檢測成為可能；包括公眾對立法的不斷呼吁，以及醫(yī)藥貿易中利益集團的分化轉型。實證研究顯示，是那些擁有技術優(yōu)勢的公司對政府規(guī)制的支持，構成了規(guī)制改革的最重要因素。由于缺少產業(yè)部門的關注參與，英國Accum的著作《論摻假》和美國在1880-1890年的反摻假運動最終都一無所成。另外，政府最終實施的規(guī)制改革并不像邏輯上宣稱的那樣真正保護消費者的利益，這些改革最后真正的最大受益者還是醫(yī)藥貿易中處于優(yōu)勢地位的利益集團，消費者的利益只是被捎帶考慮。
  我們可以推導出，美國和英國政府都習慣于就規(guī)制事項和藥品貿易中的利益集團進行談判。其結果就是，雖然把消費者權益保護經常掛在嘴邊，但是藥品消費者權益保護的立法總是脆弱的、妥協(xié)的而且常常是不慌不忙的。在英國，從1860年的《摻假法案》，到1875年的《食品和藥品銷售法》；到“個人醫(yī)療保險用藥委員會”1920年代的藥品檢驗建議，卻成為1941年的《藥房和藥品法》和《1968年藥品法》的緣起；而在反應停事件藥害過了十年之后，到1971年才實施1968年藥品法。在美國先后有《1906年純食品和藥品法》、《1938年食品、藥品和化妝品法》，直到1962年的Kefauver-Harris修正案中，才為藥品的有效性下了定義。
  研究表明英國的藥品規(guī)制中存在著比美國更多的偏見。探究英國衛(wèi)生部的緣起，就可以發(fā)現(xiàn)它注定比美國Wiley的農業(yè)部化學局帶有更多商業(yè)上的偏見。英國衛(wèi)生部的成立主要是為了回應“個人醫(yī)療保險用藥委員會”以及專有藥物問題，消費者的利益常常被犧牲妥協(xié)，或被置于次要的地位。還有就是美國磺胺酉也劑藥害發(fā)生之后，盡管這一藥物在英國造成危害的可能一點也不比美國小，但沒有資料能夠證明英國衛(wèi)生部當時采取過任何規(guī)制措施，這也說明了英國的藥品政府規(guī)制其實更關注的是產業(yè)利益，從沒有真正關心過消費者利益。
  醫(yī)藥產業(yè)中科學技術的進步，以及政府對藥品價格的關切，構成了反應停藥害之前的藥品規(guī)制改革的核心問題。因此，英美兩國政府都對藥品規(guī)格和藥品廣告作了調查。英國的政策是采取最少規(guī)制以保障醫(yī)藥產業(yè)利益，其規(guī)制措施的出臺似乎也是為了節(jié)省政府的財政開支，而不是為了保護消費者的利益。與此相反，Kefauver在美國國會的活動，則更多基于對消費者利益保護的關注，由于反應停藥害的促動，取得了實質性的進展。但饒是如此，立法過程中產業(yè)部門代表的參與，也使得出臺的法律中摻雜了一些產業(yè)利益色彩，比如在藥品有效性的定義問題上，就在產業(yè)利益和消費者利益之間進行了調和和妥協(xié)。
  還應當注意到一點，就是藥品規(guī)制標準的改進過程中，即使獲得了產業(yè)界的支持，還是會出現(xiàn)“時滯”現(xiàn)象，因為醫(yī)藥產業(yè)利益還是會出現(xiàn)變化和分化。比如，在19世紀末美國主要的醫(yī)藥公司成為了倡導藥品規(guī)制改革的急先鋒，因為已有的零星的藥品規(guī)制不夠充足完備，無法滿足這些富有競爭力的企業(yè)的需要。正如史克公司的高級管理人員威廉姆·格雷勒姆在1908年，對1906年純食品和藥品法案發(fā)表了這樣的評論，“以后只有有行為資格且有可信度的企業(yè)才能從事藥品生產了”。
  應該看到，19世紀末20世紀初英美藥品規(guī)制的發(fā)展，雖然是基于國內醫(yī)藥產業(yè)的需求，但也為消費者帶來了邊際收益。但這些收益與規(guī)制變遷并不存在因果關系，有著更多的偶然因素。比如英國1941年的藥房和藥品法禁止了“秘密療法”藥物的銷售，其促動原因是對醫(yī)藥產業(yè)界商業(yè)利益的關照，但是卻事實上保護了消費者的利益。其實英國醫(yī)學會早在1909年，下議院的一個特別委員會早在1914年就指出了現(xiàn)有立法對消費者權益保護的不完備，會導致制藥商借專利藥之名進行欺詐活動，但這么漫長的時間里英國政府卻沒有出臺任何舉措。
  英美兩國的藥品規(guī)制常?？紤]到對醫(yī)藥貿易利益的平衡，它的發(fā)展歷程更符合規(guī)制的“私人利益”理論。但政府有時也會拒絕產業(yè)部門的請求。比如，英國藥學會（PSGB）對將1917年一戰(zhàn)期間的《國防條例》延展到和平年代的動議提出反對，但英國內務部以國家安全為由拒絕了PSGB的建議。再比如，二戰(zhàn)后英國進入財政危機，也引發(fā)了醫(yī)藥產業(yè)界的恐慌，但衛(wèi)生部還是沒有修訂其處方藥名單，以減少國家健康保險費用開支。在醫(yī)藥產業(yè)界的一片反對聲中，英國遵照歐共體1975年指令對藥品進行回顧審評；在美國FDA局長Goddard也開展了類似的藥品有效性研究，后來引起了普強公司就Panalba藥物的起訴，使得FDA單方面又出臺了新的規(guī)制。
  對藥品規(guī)制歷史的回溯性研究表明，政府本身存在著自己的利益，政府也不完全代表資本工業(yè)的利益。這不同于馬克思主義者或“私人利益”理論對政府的預設。當政府利益與產業(yè)利益不一致的時候，其他的組織利益（other organized interest）似乎就會起作用。例如，1975年英國規(guī)制機構對藥品的回顧審查，就是因為政府要回應一體化的歐洲官僚組織的特別藥品規(guī)制的要求。在美國，Goddard的藥品有效性研究，就歸因于國會中組織利益的成功運作以及美國消費者運動的影響，Kefauver聽證會之后不久，Goddard就出任FDA局長，這本身就是明證。
  政府的藥品規(guī)制改革，還要放在整個國民經濟的大背景下加以考察，對國內財政預算、收支平衡以及社會結構穩(wěn)定等因素都要加以考慮。這三個因素對藥品規(guī)制的影響因社會背景的不同而不同。前兩點對美國的藥品規(guī)制幾乎沒什么影響，因為和英國不同，美國的藥品規(guī)制政策，和國家作為醫(yī)藥產業(yè)消費者或主辦者的角色是完全分離的。在英國，收支平衡問題對醫(yī)藥出口貿易有影響，也影響支配著規(guī)制決定的做出。同時，在嚴重的社會經濟危機爆發(fā)時，如20世紀初期的英國和1930年代的美國，政府必須采取應對措施，進行相應變革，這往往會對藥品規(guī)制產生間接的影響。在社會變革期間，包括一些藥品規(guī)制措施，都被政府視為社會穩(wěn)定的基礎。政府為了自身利益要維持自身運作，這超出了其所有其它規(guī)制目標，它為此所采取的規(guī)制活動則更加鮮活生動（如英國的自由放任經濟政策和美國的新政）。
  總體上講，本文的研究結果，更符合社群主義理論（corporatist theories）的模型。社團主義理論能夠更好的解釋本文的事實：藥品規(guī)制的建立和演化中，產業(yè)利益發(fā)揮著關鍵性的作用，同時在特定條件下政府有著獨立于產業(yè)部門之外的自身利益。
  政府拒絕醫(yī)藥產業(yè)界的商業(yè)利益訴求，這種不多見的情況一旦發(fā)生，就常常遭致一些外來的議論和誤解。例如，在一篇題為《藥荒》（Drug Famine）的文章里，史密斯批評美國藥品規(guī)制機構在Panalba藥害發(fā)生之后，為了防止引起藥源性損傷，藥品審評中總是過于小心翼翼，批準的藥物數量無法滿足需求。 [18]
  總體說來，英國的藥品規(guī)制機構對醫(yī)藥產業(yè)持更為寬容的態(tài)度，英國的藥品廣告管理交由醫(yī)藥行業(yè)自我規(guī)制，立法給予了英國醫(yī)藥工業(yè)協(xié)會等組織以特權，當然，這并不一定導致它們對職權的濫用。
  如前所述，美國國會特別小組對FDA藥品審評中是否存在偏見進行調查，但他們無法從科學角度對規(guī)制決定加以審查，但實際上，任何對藥品研究和規(guī)制的討論，如果脫離了從科學層面對規(guī)制決定的審視，都注定是不完整的。英美兩國藥品規(guī)制中偏見是無可避免存在的，本文僅僅是從規(guī)制組織和立法特征角度，從歷史分析的進路，對規(guī)制者和被規(guī)制者的言論、陳述、解釋等加以梳理。接下來的五章，將遴選萘普生等五個特定藥品為個案，對于產業(yè)部門和政府科學家究竟如何對特定藥品加以規(guī)制，進行更為詳盡深入的研究。
  
  2001年6月初譯稿
  2001年8月15日修正二稿
  2001年11月6日校對稿
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   [1] 本文出處：John Abraham：Partial progress? —The development of American and British drug regulation, Science, Politics and the Pharmaceutical Industry: Controversy and bias in drug regulation, VCL press limited,1995,1st edition, page 36-86。譯者把這本著作的中文譯名譯作《科學，政治和醫(yī)藥產業(yè)：藥品規(guī)制中的悖論與偏見》。同時本文翻譯已獲原作者John Abraham博士授權，并承蒙其提供背景資料，在此謹致謝意。同時，感謝中化貿易出口公司王勤小姐為譯者在國家圖書館查找郵寄相關資料，感謝華東政法學院孫潮教授、朱芒副教授對本文進行的詳盡而認真的評論，感謝中國藥科大學藥事法規(guī)教研室陳永法博士對譯文部分內容的審校。
  本文從比較法的視角，在對英美兩國政治、經濟、社會背景進行深入考察的前提下，對兩國藥品政府管制的歷史進行了詳盡而不拖沓的精彩描述。某種意義上，也是一篇對英美藥品百年立法史的梳理，在本文結論部分，作者更凝煉出對政府管制理論，對藥品立法的反思。對于有志于政府管制和行政法學研究的學人而言，這是一篇不可多得的精彩文章。
   [2] 作者John Abraham，理學學士 (Sussex)，理學碩士 (Sussex),文學碩士(Sussex),哲學博士 (Sussex) 。英國Sussex大學社會學教授，他教授藥品、國家和社會，藥品、健康和發(fā)展，社會學分析原理，科技和社會等課程。主要研究興趣是科技和醫(yī)藥的政治經濟學；對技術風險的規(guī)制，特別是英國、美國、歐盟和東歐的藥品規(guī)制。主要著作有Science, Politics and the Pharmaceutical Industry [科學，政治和醫(yī)藥產業(yè)] (1995), London/New York: UCL/St Martins Press; The Therapeutic Nightmare: The Battle Over the World’s most Controversial Sleeping Pill [治療的噩夢：世界上最具爭議的催眠藥] (1999), London: Earthscan; Regulating Medicines in Europe [歐洲藥品規(guī)制] (2000), London: Routledge; Regulation and Innovation in the Pharmaceutical Industry [醫(yī)藥產業(yè)的規(guī)制和創(chuàng)新](2000), London: Macmillan.作者電子郵件地址：J.W.Abraham@sussex.ac.uk。 在此需要說明的是，本文盡管是英美兩國藥品管制歷史的比較研究，但由于作者系英國學者，文中對英美兩國的關注程度并不相同，不難發(fā)現(xiàn)作者是懷著濃重的英國問題意識進行此項比較研究的。
   [3] 中國藥科大學藥事法碩士（2000），現(xiàn)研究方向：行政法學和政府管制，著力于藥品、環(huán)境、網絡等社會性管制研究。E-mail地址：songhualin77@21cn.com
   [4] J.Liebenau 1981.Medical science and medical industry 1890-1929:a study of pharmaceutical manufacturing in Philadelphia. PhD thesis, University of Pennsylvania.
   [5] ABPI 1984.Dr John Griffin takes over as ABPI Chief. ABPI News 198,1;ABPI 1984. New ABPI director stresses importance of two-way flow between medicines division and industry. ABPI News 198,3.
   [6] ABPI 1972. Review of the year: Medicines Act 1968. ABPI annual report 1971-72,5.London: ABPI.
   [7] J.Collier 1989. The health conspiracy. London: Century.
   [8] J.Liebenau 1981.Medical science and medical industry, 89. London: Macmillan; J. Braithwaite 1986. Corporate crime in the pharmaceutical industry, 298.London: Routledge&Kegan Paul.
   [9] United States Office of Government Ethics 1979. Summary of the post-employment restrictions of the Ethics in Govennment Act of 1978 and important interpretations in the regulations. Washington DC: US Government Publications Office.
   [10] ABPI 1972. Review of the year: Medicines Act 1968. ABPI annual report 1971-72,5.London: ABPI.
   [11] R.Hurley 1983. The Medicines Act-is it working? Journal of the British Institute of Regulatory Affairs(BIRA) 2,3.
   [12] BMA 1976. Pharmaceutical industry. British Medical Journal 278,1397. PSGB 1976.CSM asked to speed up procedures. Pharmaceutical Journal 217,46.
   [13] J.P.Griffin&J.R.Long 1981. New procedures affecting the conduct of clinical trials in the United Kingdom. British Medical Journal 283,477.
   [14] PSGB 1979. ABPI Produces New Code of Advertising Practice. Pharmaceutical Journal 3 March 78; ABPI 1978. Advertising Regs: Government pushes them through.ABPI News 172,1.
   [15] A.M.Schmidt 1975.The commissioner’s report of investigation of charges from Joint Hearings.901.Washington DC: US Government Publications Office.
   [16] US Department of Health and Human Services 1987.All about FDA: an optimization handbook, 47-49.Rockville, Maryland: FDA.
   [17] R.G.Penn 1980. The drug industry. British Medical Journal 281,1563-4.
   [18]] J.Smith 1980.Drug famine: possible solutions.British Medical Journal 281,1476.