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1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號(hào)離心機(jī)在運(yùn)行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　一、事故概況

　　化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

　　1號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)。現(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過修理或更換部件。

　　1995年3月3日上午8時(shí)，1號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試，使用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50-100轉(zhuǎn)／分，于上午10時(shí)左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。
    這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬元。

　　二、事故原因

　　根據(jù)對(duì)事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報(bào)告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　　1.事故的直接原因：

　?、澹碧?hào)離心機(jī)完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行:

　?、俎D(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑?。椋停保奥菟ǎ┰诟g條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右；

　?、谵D(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開；

　?、壑С修D(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

　　㈡因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件:
    ①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；

　?、诓遄搪坊驍嗦反蚧鹗拐{(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。