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　　[案情]

　　病員男，36歲，農(nóng)民。某日下午與鄰居發(fā)生口角，繼而毆斗。被他人用木棒擊倒，急送至某中心衛(wèi)生院救治。

　　經(jīng)B超檢查，初步診斷為右腎破裂、左腎輕度挫作。由于病人在左上腹上部疼痛劇烈，傷后2小時(shí)均為肉眼血尿，且予以輸液及止血治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，當(dāng)晚18時(shí)20分轉(zhuǎn)至縣醫(yī)院救治?？h醫(yī)院的初步診斷與衛(wèi)生院一致，并定于當(dāng)晚23時(shí)行急癥剖腹探查術(shù)，包括可能切除左腎的手術(shù)協(xié)議書(shū)由病人胞弟簽字同意。晚19時(shí)40分，外科副主任會(huì)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、傷區(qū)飽滿、壓痛劇烈，叩痛明顯，右腎區(qū)遠(yuǎn)大于原B超的描記，加之其入院后又排出1000余毫升高濃度血尿，說(shuō)明患者有持續(xù)性出血或者說(shuō)尿外滲。為爭(zhēng)取搶救時(shí)間，副主任當(dāng)即決定將手術(shù)提前到20時(shí)30分進(jìn)行?？紤]到患者系右腎損傷。左腎又不完全正常，可能導(dǎo)致腎衰而危及生命，所以在手術(shù)協(xié)議書(shū)上又填加了第五條棗腎功能衰竭，由病人之妻簽字同意。

　　術(shù)中發(fā)現(xiàn)右腎極度腫大，為正常腎的3～4倍，張力很高。加之導(dǎo)致管已排出1000毫升濃稠血尿，因而考慮為嚴(yán)重外傷內(nèi)出血。由于外部無(wú)法止血，為搶救生命決定行右腎切除術(shù)。術(shù)中診斷為“右多囊腎、腎破裂”。術(shù)后9小時(shí)，病人僅排尿毫升，雖經(jīng)積極搶救，兩天內(nèi)排尿仍不足10毫升。由于腎衰難以控制，遂動(dòng)員轉(zhuǎn)至醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療，之后轉(zhuǎn)至某部醫(yī)隊(duì)院治療。66天后病人死亡。結(jié)論是：血透不充分，致尿毒癥終未期，呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

　　病人死亡后，其嫂認(rèn)為，醫(yī)院在沒(méi)有對(duì)患者雙側(cè)腎做必要檢查的情況下，即將其傷腎切除，導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果，是“縣醫(yī)院玩忽職守，將病人置于死地”，并要求賠償23萬(wàn)元的損失。為此，開(kāi)始了復(fù)雜的鑒定與判工作。

　　發(fā)生后，縣醫(yī)院事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的結(jié)論為：縣醫(yī)院對(duì)該病人行為不構(gòu)成。死者家屬不服此結(jié)論，仍做出了該案不構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論。于是死者家屬又向省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出了第三次鑒定的申請(qǐng)。省鑒定委員會(huì)召開(kāi)了專(zhuān)家鑒定會(huì)，委員們經(jīng)過(guò)認(rèn)真的分析討論，仍有做出了該案不構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論。于是死者家屬又向省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出了第三次鑒定的申請(qǐng)。省鑒定委員召開(kāi)了專(zhuān)家鑒定會(huì)，委員們經(jīng)過(guò)認(rèn)真、慎重、科學(xué)的討論，做出了如下結(jié)論：1、根據(jù)患者明顯的外傷史、腰痛、血尿等癥狀，結(jié)合臨床休征，參照B超結(jié)果，診斷為右腎外傷性破裂是正確的。2、腎區(qū)外狎后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿系急癥手術(shù)指征。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)右腎囊性伴大血，為達(dá)止血目的，切除右腎是必要的。3、術(shù)后發(fā)生的腎功能衰竭系多種因素所致。4、該醫(yī)療糾紛不屬于醫(yī)療事故。至此，三級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)均做出了不是事故的結(jié)論。但是，病人家屬仍然不服藥，遂請(qǐng)求法院，委托了某大學(xué)司法鑒定室對(duì)本案進(jìn)行了分析鑒定，其鑒定結(jié)論為：根據(jù)送檢資料記載，縣醫(yī)院在對(duì)病人腎臟損傷的治療過(guò)程中，存在著明顯的疏漏，即在無(wú)確切的急癥手術(shù)指征的情況下采取了手術(shù)療法，術(shù)前和術(shù)中在不了解左腎功能狀況的情況下，全部切除右腎，導(dǎo)致患者術(shù)后因腎功能衰竭、尿毒癥死亡。

　　[處理]

　　市中級(jí)人民法院審查本案過(guò)程中，雙方展開(kāi)了激烈的辯論。原告認(rèn)為，在患者手術(shù)指征不明顯，和不了解左腎功能的情況下，例如沒(méi)有做腎臟CT掃描、X線檢查、造影，即行右腎切除是導(dǎo)致患者術(shù)后腎功能衰竭、尿毒癥進(jìn)行導(dǎo)致死亡的直接原因。被告認(rèn)為，在患者生命垂危的情況下，爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間，才能挽救患者的生命。本例有衛(wèi)生院的B超檢查和可靠的臨床手術(shù)指片，并且術(shù)中所見(jiàn)與術(shù)前的診斷一致。將手術(shù)時(shí)間提前和讓家屬在加有“腎功能衰竭”的手術(shù)協(xié)議書(shū)上簽字，說(shuō)明醫(yī)生已認(rèn)識(shí)到病情和后果的嚴(yán)重性。辯論歷時(shí)7個(gè)小時(shí)。

　　最后，市中級(jí)人民法院依據(jù)法院某大學(xué)司法鑒定室做出的“疏漏”結(jié)論，判決如下：縣醫(yī)院支付病人醫(yī)療、喪葬、死亡賠償及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)共計(jì)人民幣109980.68元的60%，計(jì)6587.80元，于判決生效后5日內(nèi)一次付清?？h醫(yī)院院長(zhǎng)當(dāng)即表示：不服判決，上訴至省高級(jí)法院。

　　[評(píng)析]

　　本案除在受理方面有一些值得研究的問(wèn)題外，鑒定的程序問(wèn)題則顯得更為突出。法院可以做為判決依據(jù)的，不是雙方當(dāng)事人就醫(yī)學(xué)技術(shù)總是而提出辯論理由，而是就該案件所做出的合理合法的鑒定結(jié)論。那么，誰(shuí)是判定醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故或差錯(cuò)的法定機(jī)構(gòu)呢?國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》第三13條規(guī)定：“省、自治區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。”

　　《民事訴訟法》第一72條規(guī)定：“人民法院對(duì)專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門(mén)鑒定;沒(méi)有法定鑒定部門(mén)的，由人民法院指定的鑒定部門(mén)鑒定。”本案屬醫(yī)療糾紛，各地的縣、市、省均設(shè)有鑒定機(jī)構(gòu)，這些鑒定機(jī)構(gòu)是《醫(yī)療事故處理辦法》法定的。衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理辦法〉若干問(wèn)題的說(shuō)明》第一名條中進(jìn)一步指出：“鑒定委員會(huì)在同級(jí)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)受理本地區(qū)醫(yī)療事故的技術(shù)的鑒定工作。它是本地區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定會(huì)唯一合法組織，只有它的鑒定結(jié)論才能作為認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)。”本案法院委托了某大學(xué)司法鑒定案室對(duì)本案進(jìn)行鑒定，并無(wú)視法定鑒定機(jī)構(gòu)三級(jí)鑒定結(jié)論，僅依據(jù)司法鑒定室的結(jié)論做出判決，是否有悖于程序法值得探討。