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各市、縣人民政府，省各委、辦、廳、局，省各直屬單位：

　　近年來，我省保險業(yè)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，取得了積極成效，積累了寶貴經(jīng)驗，并涌現(xiàn)了一批成功典型。為推動我省保險業(yè)更加廣泛深入地參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設，建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)將江蘇保監(jiān)局《關于江陰市保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的報告》轉發(fā)給你們，供學習借鑒。

　　建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，為廣大農(nóng)民群眾提供基本醫(yī)療保障，從制度和機制上緩解農(nóng)村困難群體因病致貧、因病返貧問題，直接關系農(nóng)民群眾的切身利益，關系農(nóng)村社會的穩(wěn)定和發(fā)展，是落實“三個代表”重要思想，切實解決“三農(nóng)”問題，全面建設小康社會的重要舉措。各地要充分認識做好這項工作的重要性，緊密結合實際，抓好本地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，在試點基礎上努力擴大農(nóng)民醫(yī)療保障的覆蓋面。江蘇保監(jiān)局、省衛(wèi)生廳、省財政廳等部門要深入研究和探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的長效機制。保險機構要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，不斷完善業(yè)務操作流程和內(nèi)部管理，為建立健全全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作出貢獻。

二00四年十一月七日

　　關于江陰市保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的報告

（江蘇保監(jiān)局　2004年9月）

　　江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療—農(nóng)村住院（以下簡稱“農(nóng)村醫(yī)?！保┦加?001年11月。經(jīng)過近三年的運作，形成了鮮明特色，呈現(xiàn)農(nóng)民滿意，政府、保險公司和醫(yī)療機構三方共贏的良好局面，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療探索了一條新路。

　　一、農(nóng)村醫(yī)保的主要做法和特點

　　根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平，江陰市建立了全市統(tǒng)籌的農(nóng)村醫(yī)保資金，以保障大病住院醫(yī)療為主，參保農(nóng)民生病住院，只要醫(yī)療費超過300元，則對300元以上部分按分級累進計算的辦法進行補償，每人全年累計補償額最高為6萬元。市財政設立資金專戶，封閉運行，收支兩條線，當年資金結余轉入下一年度，資金虧損由政府承擔。資金來源主要為農(nóng)民個人繳納和財政資助，2003年農(nóng)民個人每人繳納20元，市、鎮(zhèn)兩級財政對參保人員每人各補貼10元。生活在最低生活保障線以下的貧困戶和五保戶，個人繳納部分也由市、鎮(zhèn)財政負擔。

　　農(nóng)村醫(yī)保的顯著特點在于建立了全新的“征、管、監(jiān)”相分離的運作機制，政府認真組織推動，負責將農(nóng)村醫(yī)保資金籌集到位；太平洋壽險江陰支公司承擔農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務的運作；衛(wèi)生局對保險公司農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務進行指導和監(jiān)督，并同時規(guī)范醫(yī)院診療行為。具體如下：

　?。ㄒ唬┱e極引導和推動

　　江陰市委、市政府高度重視新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，成立了由市主要負責同志任組長，衛(wèi)生、財政、民政等部門和保險公司負責同志為成員的“江陰市農(nóng)村住院醫(yī)療保險工作領導小組”，領導小組在市衛(wèi)生局設辦公室，具體負責農(nóng)村醫(yī)保的組織、宣傳、協(xié)調和監(jiān)督。各鎮(zhèn)相應成立鎮(zhèn)農(nóng)村住院醫(yī)療保險工作領導小組。江陰市農(nóng)村醫(yī)保領導小組在深入調研、廣泛聽取群眾意見、反復測算的基礎上，按照以收定支、適度保障的原則，制定了《江陰市農(nóng)村住院醫(yī)療保險管理辦法》，明確參保對象，確定了資金征繳、財政資助、企業(yè)扶持以及參保人員補償?shù)染唧w標準和辦法。江陰市廣泛宣傳，采取有效措施確保資金征繳到位，明確資金征繳工作由各鎮(zhèn)政府負責。農(nóng)民個人繳費及鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織的扶持資金由鎮(zhèn)政府或村委會會同地稅、工商等部門具體負責征收到位。市、鎮(zhèn)財政資助按應參保人數(shù)計算，資助資金直接劃撥到市農(nóng)村醫(yī)保資金財政專戶。

　?。ǘ┍ｋU公司提供專業(yè)服務

　　太平洋壽險江陰支公司接受江陰市政府的委托運營管理農(nóng)村醫(yī)保資金。太平洋壽險公司充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，對江陰農(nóng)村醫(yī)保資金的征繳補償標準進行測算，擬訂了合理的征繳補償標準和辦法。專門成立農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務管理中心，接受市農(nóng)村醫(yī)保領導小組和支公司雙重領導。業(yè)務管理中心選聘了35名專管員派駐各定點醫(yī)療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理以及現(xiàn)場現(xiàn)金結報支付等日常工作。業(yè)務管理中心和各定點醫(yī)院之間建立遠程審核結報網(wǎng)絡平臺。業(yè)務管理中心建立數(shù)據(jù)庫，各定點醫(yī)院設立工作站。專管員對結報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務管理中心，業(yè)務管理中心即時核準。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結報網(wǎng)絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構的距離，既方便管控醫(yī)療保險資金的風險，又使結報補償快捷高效、公平公正，方便了參保群眾。業(yè)務管理中心還通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范了業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)。

　?。ㄈ┱毮懿块T有效指導和監(jiān)督

　　按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《江陰市農(nóng)村住院醫(yī)療保險管理辦法》等規(guī)定，市衛(wèi)生局專門制訂了《江陰市農(nóng)村住院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》，確立“合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，對定點醫(yī)院進行監(jiān)管，嚴肅查處違法違規(guī)行為，杜絕各種弄虛作假現(xiàn)象。對業(yè)務管理中心使用農(nóng)村醫(yī)保資金的情況實施監(jiān)督，確保資金取之于民、用之于民。定期將資金結報補償情況通過新聞媒體予以公布，讓全社會對農(nóng)村醫(yī)保資金的補償和使用進行監(jiān)督，確保農(nóng)村醫(yī)保工作公開、公平、公正。市審計部門每年還對當年資金收支情況、鎮(zhèn)財政補助是否足額及時、是否有截留挪用、財政監(jiān)督是否到位等進行專項審計。

　　二、農(nóng)村醫(yī)保取得的初步成效

　　（一）得到了農(nóng)民的認可和歡迎。由于基本解決了江陰農(nóng)村以往存在的農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題，當?shù)剞r(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)保政策和工作的滿意度高達94%.2002年11月以來，沒有一封人民來信，沒有一例吵鬧事件。農(nóng)民參保率從2001年的87%提高到2003年的99%，為江陰農(nóng)村醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展奠定了良好的基礎。

　?。ǘ┩苿恿苏毮苻D變。委托商業(yè)性專業(yè)機構提供公共服務，是發(fā)達國家政府管理社會事務的有效方式，也是我國實現(xiàn)政府職能轉變的方向和趨勢。江陰市委、市政府通過公開、透明的程序，把農(nóng)村醫(yī)保中的業(yè)務管理職能委托商業(yè)保險公司運作，政府得以從煩瑣的事務性工作中解脫出來，既有利于更好地建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，又實踐了政府職能的轉變。

　?。ㄈ┙档土宿r(nóng)村醫(yī)保的運作和管理成本。三年來，江陰農(nóng)村醫(yī)保資金收支基本平衡。根據(jù)測算，農(nóng)村醫(yī)保的運作和管理成本大約是行政部門分級成立專門組織、全面包辦農(nóng)村醫(yī)保的三分之一。以往農(nóng)村合作醫(yī)療工作中存在的人情賠付、不規(guī)范、不透明和低效率等問題也基本杜絕，真正讓廣大農(nóng)民獲得最大的利益。

　　（四）保險公司和醫(yī)療單位實現(xiàn)雙贏。醫(yī)療機構的服務態(tài)度和服務質量得到提高，效益有所改善，2004年上半年，江陰住院病人數(shù)、實際占用床位數(shù)分別比上年同期增長15.3%、10.7%，全市平均床位使用率達95.6%.太平洋壽險江陰支公司通過管理農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務，積累了農(nóng)村健康保險的基礎數(shù)據(jù)，提高了公司在農(nóng)村的知名度和可信度，帶動了商業(yè)保險業(yè)務向深層次發(fā)展。

　　農(nóng)村醫(yī)保之所以能夠取得令人滿意的成效，總結起來，有這樣幾條經(jīng)驗：第一，政府重視是新型農(nóng)村合作醫(yī)療成功的前提。江陰市委、市政府將辦好農(nóng)村醫(yī)保作為“富民強市”、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟社會發(fā)展的基本決策，列為重大“民心工程”，并在全市統(tǒng)一思想，全面發(fā)動。市政府與各鎮(zhèn)簽訂目標責任狀，確保財政資助到位，增加了農(nóng)村醫(yī)保的吸引力，提高了群眾的信任度。在政府有關部門和基層組織的共同努力下，農(nóng)村醫(yī)保資金足額征繳，參保農(nóng)民都能夠及時獲得補償。第二，實行“征、管、監(jiān)”分離運作是新型農(nóng)村合作醫(yī)療成功的關鍵。政府、保險公司、衛(wèi)生行政管理部門各司其職，密切合作，相互制約，有效解決了過去合作醫(yī)療中管理不善的問題，使江陰新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作得以有序高效運行。第三，專業(yè)化高效率管理是新型農(nóng)村合作醫(yī)療成功的保證。保險公司利用自身在產(chǎn)品精算、理賠管理和風險控制等方面的技術和經(jīng)驗參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，有效配置和使用保險資源，積極發(fā)揮專業(yè)化公司的作用，是保險業(yè)參與社會保障工作的很好嘗試。第四，讓農(nóng)民滿意是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的首要目標。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的成功離不開農(nóng)民的積極參與。為了讓農(nóng)民真正滿意，江陰新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案科學合理，政策執(zhí)行公平、公正，保險公司提供良好服務，醫(yī)療機構的服務態(tài)度和水平逐年提高，極大調動了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

　　三、做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的幾點建議

　　江陰市農(nóng)村醫(yī)保的成功對江蘇保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作呈現(xiàn)了明顯的示范效應。截至2004年6月底，江蘇保險業(yè)參與了全省17個縣（市、區(qū)）的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，參保人數(shù)557.1萬人，占全省農(nóng)村居民的14.2%，籌集農(nóng)村醫(yī)保資金24462萬元，較好地發(fā)揮了商業(yè)保險的社會服務功能，為解決“三農(nóng)”問題作出了積極的貢獻。為進一步推動江蘇新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，建議如下：

　?。ㄒ唬┓e極鼓勵保險公司參與江蘇新型農(nóng)村合作醫(yī)療。江蘇保監(jiān)局將繼續(xù)把推動保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為今后一階段的工作重點之一，指導保險公司在借鑒江陰市農(nóng)村醫(yī)保成功經(jīng)驗的基礎上，充分利用保險精算技術和風險管理優(yōu)勢，不斷完善業(yè)務操作流程和內(nèi)控管理制度，為江蘇新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善和發(fā)展作出新的貢獻。

　　（二）在全省范圍內(nèi)推廣保險業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。各地政府可借鑒江陰市農(nóng)村醫(yī)保的經(jīng)驗和做法，選擇商業(yè)保險機構參與當?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療，深化和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作。地方政府應與委托承辦的保險公司簽訂書面協(xié)議，明確雙方的權利、義務和責任，以使這種有效的新型農(nóng)村合作醫(yī)療運作模式持續(xù)健康發(fā)展。

　?。ㄈ┨剿鬓r(nóng)村新型合作醫(yī)療發(fā)展的長效機制。目前商業(yè)保險公司參與地方新型農(nóng)村合作醫(yī)療還處于試點階段，存在較大的不確定性，江蘇保監(jiān)局將在省政府的領導和支持下，會同省衛(wèi)生廳、省財政廳探討研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療專業(yè)化經(jīng)營的路子和辦法，不斷提高管理水平，逐步形成長效機制。

　?。ㄋ模╅_拓農(nóng)村補充醫(yī)療保險市場，提高農(nóng)民健康保障水平。目前開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是低水平、廣覆蓋的互助合作醫(yī)療保險，健康保障水平不高。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和農(nóng)民收入水平的增長，農(nóng)民的健康保障需求必將逐步提高。保險業(yè)要在參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的基礎上，探索在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村開辦商業(yè)性補充醫(yī)療保險，不斷滿足廣大農(nóng)民日益增長的健康保障需求。