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　　1　強化經(jīng)辦機構的監(jiān)督職責

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負有監(jiān)控醫(yī)療保險服務機構服務質(zhì)量的責任，同時還有為醫(yī)療服務機構清算費用和為參保人報銷醫(yī)療費用的權利。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員的政治素質(zhì)、道德意識、業(yè)務水平、工作能力對醫(yī)療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認真監(jiān)控，是否能及時準確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接影響到醫(yī)療保險各項政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險經(jīng)費的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人員，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督能力。

　　2　加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

　　個別參保人由于對醫(yī)療保險制度的認識不足，存在不正確的參保意識，認為自己繳納了保險費就理所當然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫(yī)保藥，導致 “一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)?；鸬睦速M。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。

　　3　加大對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督力度

　　對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個方面的監(jiān)督。

　　對門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。醫(yī)保機構要想直接對服務機構監(jiān)督很困難，關鍵在于醫(yī)療服務機構對服務道德意識和經(jīng)濟利益意識的權衡。需要醫(yī)療保險機構、衛(wèi)生部門、患者、政府有關部門及媒體等多方面的社會監(jiān)督。

　　對住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所采取的住院醫(yī)療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負擔部分，絕大部分費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務機構支付。醫(yī)院受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，給病人用高價藥、好藥;采取多項不必要的檢查，浪費嚴重。使得近幾年來住院費用持續(xù)上升。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有責任對醫(yī)院進行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務過程中是否合理收費、合理用藥、合理治療、合理檢查?？刹扇∫韵戮唧w措施：

　　1)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應細化對醫(yī)療服務機構的管理

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構細化醫(yī)保政策，與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點醫(yī)療機構對患者的醫(yī)療服務行為。

　　2)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務機構的監(jiān)控一定要實行“三定”

　　一是定人。對每一個定點醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進行日常醫(yī)療監(jiān)控;二是定指標。醫(yī)療保險服務質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內(nèi)容，如門診處方平均費用、藥品費占醫(yī)療費用總額的比例、參保病人平均住院日等;三是定時間。除了醫(yī)療保險審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫(yī)院檢查。

　　3)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應細化結算方法

　　根據(jù)醫(yī)?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫(yī)保經(jīng)辦機構可采取多種方法相結合的方式向醫(yī)院結算參保人的住院費用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標、按月?lián)芨?、年終結算”的方式。即年初對各定點醫(yī)院下達控制指標，分解到月;每月審核每個參保病人的住院明細，對不超指標的醫(yī)院，審核合格后全額撥付;對超指標的按控制指標撥付。年終根據(jù)總體控制指標調(diào)劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。