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各區(qū)人民政府，市府各部門(mén)，各企事業(yè)單位：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將修訂后的《烏海市城鎮(zhèn)職工基本就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二○○三年七月十一日

烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理實(shí)施辦法

　　為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，根據(jù)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　一、參保人員小病門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T患小病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)，憑《醫(yī)療證》、病歷處方本和個(gè)人帳戶(hù)IC卡結(jié)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人員個(gè)人帳戶(hù)IC卡中劃扣。

　?。ǘ┎粚儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)或個(gè)人帳戶(hù)資金不足支付時(shí)，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在結(jié)算參保人員個(gè)人帳戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)時(shí)，必須向參保人員出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)費(fèi)用支付清單》。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)處方藥時(shí)，必須由有處方權(quán)的醫(yī)師在參保人員病歷處方本上開(kāi)具復(fù)式處方。

　?。ㄎ澹┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員個(gè)人帳戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)清單及復(fù)式處方底聯(lián)統(tǒng)一裝訂備查。

　　二、參保人員大病住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T患《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》范圍內(nèi)的大病并符合入院指征的，憑《醫(yī)療證》和個(gè)人帳戶(hù)IC卡可在本市范圍內(nèi)任選一家具備住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員與該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定結(jié)算。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在辦理住院手續(xù)時(shí)，必須將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證和個(gè)人帳戶(hù)IC卡留置所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并交納按規(guī)定自付部分的押金。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳；屬于個(gè)人自付部分，可由個(gè)人帳戶(hù)IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付；不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分，由參保人員另行支付。

　?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天應(yīng)為住院治療的參保人員出具“住院費(fèi)用一日清單”；對(duì)參保人員要求使用“乙類(lèi)目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用及不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)之外的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的，在使用時(shí)應(yīng)由參保人員本人或其親屬簽字；醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)向參保人員出具住院費(fèi)用結(jié)算清單。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T一年內(nèi)多次住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)金改為從第二次住院起，本人每次負(fù)擔(dān)50%.

　　（六）參保人員跨年度住院，以出院日期為結(jié)算年度。

　?。ㄆ撸﹨⒈Ｈ藛T住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報(bào)銷(xiāo)比例仍按照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)院時(shí)，只能逐級(jí)轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)往專(zhuān)科醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)為參保人員住院人數(shù)的7%.在轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)之內(nèi)，轉(zhuǎn)往本市上級(jí)或?qū)？漆t(yī)院的由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院分別按規(guī)定與參保人員結(jié)算，轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用由市局按規(guī)定結(jié)算；超出轉(zhuǎn)院率控制指標(biāo)的轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院自負(fù).

　?。ǘ┏秊鹾Ｊ腥嗣襻t(yī)院、烏達(dá)礦務(wù)局總醫(yī)院外，市內(nèi)其它醫(yī)院一律不得將參保人員轉(zhuǎn)往本市以外綜合醫(yī)院就醫(yī)。

　　四、參保人員在市外住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其在急診醫(yī)院留院觀察7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)局按規(guī)定計(jì)入分段計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T因公、探親外出期間，因突發(fā)急病、急診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑單位證明、出院證、復(fù)式處方、有效結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)局結(jié)算。

　?。ㄈ┊惖匕仓猛诵萑藛T、駐市外機(jī)構(gòu)及在市外工作一年以上的參保人員，可于所在地就近確定2-3家當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局備案，大病住院可在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用憑單位證明、出院證、復(fù)式處方、結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料到市社會(huì)保險(xiǎn)局結(jié)算。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)及購(gòu)藥費(fèi)用自負(fù)，參保人員不發(fā)個(gè)人帳戶(hù)IC卡，個(gè)人帳戶(hù)資金年末支付給本人。

　　五、市社會(huì)保險(xiǎn)局只負(fù)擔(dān)參保患者符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，參保患者住院、轉(zhuǎn)院的車(chē)船費(fèi)、住宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等仍由原渠道解決。

　　六、市社會(huì)保險(xiǎn)局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

　?。ㄒ唬﹤€(gè)人帳戶(hù)支付醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：

　　1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人員個(gè)人帳戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)匯總后，以統(tǒng)一的電子數(shù)據(jù)形式，連同復(fù)式處方、結(jié)算清單資料報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局，市社會(huì)保險(xiǎn)局在10個(gè)工作日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。

　　2、準(zhǔn)予支付的，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)局主要領(lǐng)導(dǎo)在結(jié)算清單上簽字后支付，撥付時(shí)留取5%做為風(fēng)險(xiǎn)金，年終考核后根據(jù)考核情況清算；暫緩支付的，市社會(huì)保險(xiǎn)局在30日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或不予支付的決定；不予支付的，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)局主要領(lǐng)導(dǎo)在結(jié)算清單上簽字后，將不予支付的項(xiàng)目、金額以書(shū)面形式通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，不予支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店自負(fù)。

　　（二）大病住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：

　　1、市社會(huì)保險(xiǎn)局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實(shí)行“總量控制、定額結(jié)算、動(dòng)態(tài)調(diào)控、年度考核”的方式結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　2、市社會(huì)保險(xiǎn)局根據(jù)參保人員在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際住院及門(mén)診治療的人次數(shù)占全部參保職工同期住院及門(mén)診治療人次總數(shù)的比例等因素，確定該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)計(jì)參保人數(shù)，按如下公式核算全年定額醫(yī)療費(fèi)用：

　　全年醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)＝應(yīng)計(jì)參保人數(shù)×（醫(yī)院住院費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)－本院起付標(biāo)準(zhǔn)金）×6%

　　某院應(yīng)計(jì)參保人數(shù)＝（某院住院人次全市累計(jì)住院人次×95%＋某院門(mén)診人次全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)總門(mén)診人次×5%）×全市總參保人數(shù)

　　3、定額醫(yī)療費(fèi)用按月?lián)芨?，撥付時(shí)預(yù)留5%的風(fēng)險(xiǎn)金，待年終考核后根據(jù)考核情況清算。

　　4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按年度結(jié)算實(shí)際發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超出定額標(biāo)準(zhǔn)10%以?xún)?nèi)的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)局分擔(dān)50%，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)。

　　5、市社會(huì)保險(xiǎn)局年底根據(jù)平時(shí)檢查考核情況對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診及住院發(fā)生情況、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行全面考核（考核辦法另行制定），根據(jù)考核結(jié)果確定分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金的清算及下年定額標(biāo)準(zhǔn)。

　　6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前，將上月住院參保人員臺(tái)帳及有關(guān)數(shù)據(jù)上傳或報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)局審核、結(jié)算、備案。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策和與市社會(huì)保險(xiǎn)局簽訂的服務(wù)協(xié)議收治參保人員，不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院，不得違反規(guī)定推諉參?；颊咦≡褐委?，否則按規(guī)定予以處罰，情節(jié)嚴(yán)重者取消其定點(diǎn)資格；市社會(huì)保險(xiǎn)局要加強(qiáng)管理，明確協(xié)議內(nèi)容，完善協(xié)議條款，要按照醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策及協(xié)議條款對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行日常監(jiān)督檢查和年度考核。

　　七、本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　八、此前有關(guān)規(guī)定凡與本辦法規(guī)定不一致的，一律以本辦法為準(zhǔn)。

　　九、本辦法從2003年8月1日起施行。