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火炬區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬各單位：

　　《中山市社會試行辦法》（中府[1998] 104號）和《中山市住院基本醫(yī)療保險規(guī)定》（中府[2001] 109號）實施以來，全市社會醫(yī)療保險實現(xiàn)了綜合基本醫(yī)療保險、住院基本補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、醫(yī)療保險救助的多層次醫(yī)療保險體系，醫(yī)療保險覆蓋面進一步擴大，參保人員的基本醫(yī)療得到有效的保障。隨著我市經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整和公有企業(yè)改革深化以及國家、省有關(guān)基本醫(yī)療保險法規(guī)和政策的頒布實施，需對我市社會醫(yī)療保險實施過程中出現(xiàn)的新情況、新問題進一步明確和制定相關(guān)政策。在認真總結(jié)近年我市社會醫(yī)療保險制度改革實踐的基礎(chǔ)上，根據(jù)完善社會醫(yī)療保障體系建設(shè)的要求，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、調(diào)整綜合基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)

　　從2002-2003社保年度起，綜合基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)，機關(guān)事業(yè)單位為1250元/月，企業(yè)為1000元/月。繳費比例維持不變。

　　二、調(diào)整綜合基本醫(yī)療保險門診費用支付辦法

　　取消門診費用個人帳戶資金用完后的超支部分由統(tǒng)籌基金按比例支付辦法。個人帳戶余額不足時，不足部分由參保人用現(xiàn)金支付。

　　三、調(diào)整定點零售藥店處方外配服務(wù)形式

　　參保人員在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的非處方藥品，其費用可從社保IC卡個人帳戶資金中支付。

　　四、調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥目錄

　　取消《中山市1999年度社會醫(yī)療保險用藥目錄》（中府辦函[1999] 21號），執(zhí)行《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（粵勞社[2000] 303號）和《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》（2000年版）。使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，100%按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，20%由參保人員個人自費，80%按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

　　五、執(zhí)行《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》（粵勞社[2000] 304號）

　　具體由市勞動和社會保障局貫徹實施。

　　六、調(diào)整基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準

　　具體按《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》（粵勞社[2000] 319號）執(zhí)行。我市基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準定為：

　?。ㄒ唬┢胀ㄗ≡翰》看参毁M標準為：一級以下（含一級）醫(yī)院20元/天；二級醫(yī)院22元/天；三級醫(yī)院25元/天；市外轉(zhuǎn)院30元/天。

　?。ǘo菌隔離以及危重病人搶救的住院床位費標準（如：監(jiān)護病房、復蘇室、ICU、CCU、層流病房、器官移植病房等）在普通住院病房床位費標準基礎(chǔ)上增加10元/天。

　?。ㄈ╅T（急）診留觀床位費標準為：10元/次。本標準可按醫(yī)院等級上浮。

　　七、調(diào)整有關(guān)基本醫(yī)療保險待遇

　?。ㄒ唬┌幢壤?、按年齡段增加個人帳戶金額，異地定居的退休參保人員按市內(nèi)退休人員標準劃入個人帳戶（詳見附表）。

　　（二）擴大基本醫(yī)療保險特殊病種范圍。由原來4種擴至8種（類）。具體按《中山市綜合基本醫(yī)療保險特殊病種門診報銷管理辦法》執(zhí)行。

　　（三）將住院護理費納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

　?。ㄋ模┱{(diào)整公務(wù)員醫(yī)療補助辦法，將醫(yī)療統(tǒng)籌起付標準由公務(wù)員年均收入30%（2000-2001社保年度為3848元）降為1000元，超起付標準報銷比例由50%調(diào)整為80%.

　?。ㄎ澹┤∠看伍T診報銷2元診金費的做法。

　　八、健全醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制

　　（一）調(diào)整基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費、定點零售藥店醫(yī)藥費實行項目結(jié)算，住院醫(yī)療費實行定額結(jié)算（即按次均住院費用定額標準結(jié)算）。具體按《中山市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》執(zhí)行。

　?。ǘ嵭虚T診處方自費藥注明和住院自費項目簽名制度：

　　1、門診主診醫(yī)生開處方時，在自費藥藥名旁注明“自費”，并征得參保人員或家屬的同意。

　　2、參保人員住院時，凡需自費的藥品和診療項目，其主診醫(yī)生須征得參保人員或家屬的同意，并記錄在案（危急、搶救情況除外）。

　?。ㄈ嵭嗅t(yī)保費用信息定期公布制度。每季度向社會公布一次，內(nèi)容為我市各定點醫(yī)療機構(gòu)該季度醫(yī)保病人門診、住院次均費用、自費率、平均每天住院費用和平均住院天數(shù)等。

　　九、原有規(guī)定與本通知有抵觸的，以本通知為準。

　　十、本通知自2002年7月1日起執(zhí)行。

　　附：一、《綜合基本醫(yī)療保險個人帳戶劃入表》

　　二、《中山市綜合基本醫(yī)療保險特殊病種門診報銷管理辦法》

　　二OO二年五月三十一日

綜合基本醫(yī)療保險個人帳戶劃入表

　　年齡劃段 個帳比例（%）調(diào)整后醫(yī)療個帳金額（元）

　　統(tǒng)籌劃入 個人繳費 1000元基數(shù) 1250元基數(shù)

　　35歲以下 1.5 3 45 56.25

　　36至45歲 2.5 3 55 68.75

　　46歲至退休 4 3 70 87.5

　　退休人員 7 0 70 87.5

中山市綜合基本醫(yī)療保險特殊病種門診報銷管理辦法

　　第一條　為保障患有特殊病種的綜合基本醫(yī)療保險參保人員在門診就醫(yī)的基本醫(yī)療，減輕被保險人過重的經(jīng)濟負擔，根據(jù)《中山市社會醫(yī)療保險試行辦法》的有關(guān)精神，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于沒有必要住院而適宜門診診治，且每月門診醫(yī)療費用較高的特殊病種。

　　第三條　特殊病種的范圍及年度報銷限額：

　　序號 病 種 名 稱 年度報銷限額（元）

　　在職 退休

　　1 各類惡性腫瘤（放療、化療）3000 4000

　　2 腎移植術(shù)后 15000 20000

　　3 骨髓移植術(shù)后

　　4 慢性腎功能衰竭尿毒癥期

　　5 慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病 2500 3000

　　6 高血壓病二期以上（含二期）

　　7 冠心?。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）

　　8 糖尿病

　　第四條　特殊病種的認定與就醫(yī)管理

　　（一）患有上述特殊病種的參保人員須提出書面申請，連同疾病診斷證明書、歷次出院記錄和門診就醫(yī)病歷等，交由市社保經(jīng)辦機構(gòu)審查認定。自認定之日起享受待遇，以后每年進行一次復核。

　?。ǘ┦猩绫＝?jīng)辦機構(gòu)為患特殊病種的參保人員設(shè)立個人專門檔案，并提供門診專用病歷。

　?。ㄈ┙?jīng)特殊病種登記備案后，參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，必須攜帶社保IC卡和門診專用病歷，由主診醫(yī)生如實記錄病情及檢查、治療、用藥等診療情況。基本醫(yī)療費先由社保IC卡中的個人帳戶資金支付，個人帳戶資金用完后，由個人自付，但仍需使用社保IC卡結(jié)算。

　　第五條　特殊病種醫(yī)療費用報銷方法。

　?。ㄒ唬┗继厥獠》N的參保人員，按季度持個人IC卡、專用病歷和經(jīng)IC卡結(jié)算后的定點醫(yī)療機構(gòu)門診收費收椐到市社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷自付部分的70％。專用病歷中無就醫(yī)記錄或未經(jīng)IC卡結(jié)算的收費收據(jù)，此次醫(yī)療費用不能享受特殊病種待遇。

　　（二）異地居住和長期異地工作的參保人員持個人有效證件、門診專用病歷、醫(yī)療收費收據(jù)等直接到市社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，但須在醫(yī)療費用中扣除一年的個人帳戶資金后方能享受特殊病種報銷待遇。

　　第六條　本辦法自2002年7月1日起實施?！吨猩绞猩鐣t(yī)療保險特殊病種門診費用報銷管理試行辦法》（中府[1999]81號）同時廢止。