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　　新形勢的需要，國務(wù)院又制定了《處理?xiàng)l例》，并已于2002年9月1日起施行。該條例較之原有辦法有諸多新進(jìn)展，但也存在一些問題，主要是與民事法律及其司法解釋之間存在沖突，由此給人民法院審理帶來了許多新的課題。醫(yī)療糾紛一方面涉及到公民的生命健康權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，另一方面也涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重大利益，正確處理此類糾紛對于穩(wěn)定社會(huì)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益意義重大。在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施前后，針對在審判實(shí)踐中遇到的突出問題，我們對部分法院審理醫(yī)療糾紛案件的情況進(jìn)行了調(diào)研。根據(jù)調(diào)研情況，并結(jié)合最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，現(xiàn)將實(shí)踐中此類案件的審理情況以及急需解決的問題進(jìn)行分析，并提出處理對策和意見。1

　　一、 當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件的基本情況和特點(diǎn)(一)當(dāng)事人維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，案件數(shù)量增長較快隨著法律的不斷健全，當(dāng)事人雙方尤其是患者一方保護(hù)自己權(quán)益的意識(shí)逐漸增強(qiáng)。近幾年，人民法院審理的醫(yī)療糾紛案件逐年上升，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》頒布后，這一趨勢更為明顯。以北京市第二中級(jí)人民法院為例，2000年至2002年，該院共審結(jié)二審醫(yī)療糾紛案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件。人民法院報(bào)報(bào)道，從2002年4月1日起，人民法院審理醫(yī)患糾紛案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置后，醫(yī)患糾紛案件數(shù)量猛增。2(二)案件雙方當(dāng)事人矛盾突出，案件審理難度較大近年來，醫(yī)療糾紛成為社會(huì)矛盾最為突出的熱點(diǎn)之一，在不少地方甚至釀成大型沖突。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，最近三年，北京僅71家大中型醫(yī)院就發(fā)生醫(yī)護(hù)人員被歐事件502起，致傷殘90人;1991年1月至2001年7月，湖北省發(fā)生圍攻醫(yī)院、毆打醫(yī)護(hù)人員事件568起，398名醫(yī)務(wù)人員被打，致殘32人。有些地方甚至因矛盾激化導(dǎo)致殺人和爆炸等惡性事件。如2001年，四川省鄰水縣農(nóng)民包某因?qū)χ委熜Ч粷M意，在其就診的重慶市第三人民醫(yī)院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受傷。3由于醫(yī)療糾紛關(guān)系著患者的人身財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及醫(yī)院的聲譽(yù)，即使是在訴訟過程中，醫(yī)患雙方的矛盾仍然容易激化，這使得醫(yī)療糾紛案件的審理難度更大。

　　(三)糾紛表現(xiàn)形式多樣，涉訴案由種類繁多在法院已審結(jié)的與醫(yī)療相關(guān)的民事案件中，涉及的案由主要是醫(yī)療事故損害賠償糾紛(有的案件直接確定為賠償)和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，還有追索醫(yī)療費(fèi)糾紛、醫(yī)療美容糾紛、醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量糾紛。4此外，有的案件以人身損害賠償為由起訴，實(shí)際上為醫(yī)療事故糾紛，還有的案件以財(cái)產(chǎn)損害賠償為由起訴，實(shí)際上涉及醫(yī)院在診療過程中有關(guān)藥物質(zhì)量和儀器的使用等問題。

　　從案件性質(zhì)方面分析，人民法院受理的上述案件，大部分屬于對醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生爭議引發(fā)的醫(yī)療糾紛，另一些糾紛則屬于非醫(yī)療糾紛，即醫(yī)患雙方對醫(yī)療活動(dòng)本身沒有爭議而在其他方面產(chǎn)生爭議，如患者因被醫(yī)院的陳舊設(shè)備砸傷而與醫(yī)院發(fā)生的爭議。還有的一些糾紛則屬于非醫(yī)患糾紛，這些糾紛看似與醫(yī)療有關(guān)，實(shí)質(zhì)上其主體并不是醫(yī)患雙方，如非法行醫(yī)糾紛、美容服務(wù)糾紛。

　　(四)適用法律不統(tǒng)一，影響法院公正形象在法院已審結(jié)的醫(yī)療糾紛案件中，有的案件依據(jù)人身損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)處理，賠償?shù)臄?shù)額較高;有的案件則依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的標(biāo)準(zhǔn)處理，患者或其近親屬只能獲得數(shù)額很低的補(bǔ)償。因此，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)案件事實(shí)基本相同，而處理的結(jié)果相差很大的現(xiàn)象。以北京市法院為例，在近年來已審結(jié)的醫(yī)療糾紛案件中，從整體上看，患者通過訴訟獲得賠償?shù)谋壤黠@呈上升趨勢，但獲得的賠償數(shù)額相差懸殊，高的已達(dá)到幾十萬元，少的僅幾百元。

　　(五)重復(fù)鑒定，案件審理時(shí)間過長在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施前，由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)的人員均是由相關(guān)醫(yī)療單位的人員組成，這種行政性的醫(yī)療鑒定缺乏中立性，其鑒定結(jié)果的權(quán)威性受到了廣泛質(zhì)疑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市司法鑒定中心受理鑒定的300多例醫(yī)療糾紛中，有80%的醫(yī)療鑒定被推翻。5因此，在醫(yī)療糾紛案件中，患者對技術(shù)委員會(huì)的鑒定結(jié)論大多持有異議，而法院審理此類案件的一個(gè)重點(diǎn)是確認(rèn)醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，因此往往又需要委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，從而導(dǎo)致案件的審理周期較長。

　　上述特點(diǎn)的存在，決定了審理醫(yī)療糾紛案件的難度較大。多年來，人民法院充分履行司法審判職能，依法處理和化解了大量醫(yī)患糾紛，保護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

　　二、審理醫(yī)療糾紛案件的若干疑難問題(一)受理醫(yī)療事故糾紛是否有前置程序原《醫(yī)療事故處理辦法》第11條規(guī)定：“病員及其家屬和醫(yī)療單位對醫(yī)療事故或事件的確認(rèn)和處理有爭議時(shí)，可提請當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，由衛(wèi)生行政部門處理。對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)所作的結(jié)論或者對衛(wèi)生行政部門所作的處理不服的，病員及其家屬和醫(yī)療單位均可在接到結(jié)論或者處理通知書之日起十五日內(nèi)，向上一級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)申請重新鑒定或者向上一級(jí)衛(wèi)生行政部門申請復(fù)議;也可以直接向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。”因此，在2002年9月1日之前，各法院對不經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定和行政處理就直接提起醫(yī)療損害賠償訴訟的應(yīng)否受理這一問題認(rèn)識(shí)不一。有的法院規(guī)定，凡是醫(yī)療事故糾紛，沒有經(jīng)過醫(yī)療技術(shù)鑒定的，法院均不予受理，即認(rèn)為醫(yī)療事故糾紛應(yīng)有個(gè)前置程序。在實(shí)踐中，有的患者為規(guī)避此規(guī)定，不以醫(yī)療事故糾紛為由起訴，而以人身損害賠償為由向法院起訴，法院亦以人身損害賠償案件予以受理。

　　(二)如何確定醫(yī)療事故相關(guān)糾紛的案由如前文所述，法院審理的與醫(yī)療相關(guān)的民事案件類型很多，案由確定五花八門，很不統(tǒng)一。而最高人民法院《民事案件案由規(guī)定(試行)》就醫(yī)療糾紛僅規(guī)定了兩類案由，即醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。因此，在實(shí)踐中如何確定相關(guān)案件的案由，也是法院立案工作面臨的一個(gè)問題。

　　(三)如何確定醫(yī)療糾紛案件的訴訟主體醫(yī)療糾紛的主體是醫(yī)患雙方，其他人不能成為醫(yī)療糾紛的主體。醫(yī)方主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，患者方是指接受診療的病人及其近親屬。6實(shí)踐中，在醫(yī)療糾紛相關(guān)案件原、被告的確定上也存在著一些問題：1、原告的確定。如有患者因使用心臟起搏器致死，其母親向某基層法院提起訴訟，法院認(rèn)為主體不合格而不予受理;又如某患者因醫(yī)療過錯(cuò)致人身損害，起訴要求損害賠償，而其夫要求賠償誤工等損失，法院將其夫列為共同原告并予以實(shí)體判決。2、被告的確定。如有的患者已分別在數(shù)家醫(yī)院進(jìn)行治療，但發(fā)生醫(yī)療事故爭議而在法院起訴時(shí)，如何確定被告?又如涉及醫(yī)用產(chǎn)品、藥械質(zhì)量問題時(shí)如何確定被告，在輸血引發(fā)醫(yī)療損害時(shí)如何確定被告?

　　(四)如何界定患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的舉證責(zé)任范圍最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。由于醫(yī)療事故在性質(zhì)上屬于醫(yī)療侵權(quán)，上述規(guī)定應(yīng)適用于醫(yī)療事故，即醫(yī)療事故糾紛案件在舉證責(zé)任方面實(shí)行舉證責(zé)任倒置。但在審判實(shí)踐中，各法院對此類案件的舉證責(zé)任問題認(rèn)識(shí)并不一致。具體有：(1)在實(shí)行舉證責(zé)任倒置后，患者及醫(yī)院的舉證責(zé)任范圍如何分配?(2)在一些醫(yī)療事故糾紛中，有的醫(yī)院存在涂改、隱匿、銷毀的情況，同時(shí)，還存在患者方搶奪病歷等情況。出現(xiàn)上述現(xiàn)象，對醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任產(chǎn)生什么影響?(3)訴訟中醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為其提供病歷資料即履行了舉證而不申請鑒定的，人民法院應(yīng)當(dāng)如何處理?

　　(五)怎樣對待醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論司法實(shí)踐中如何看待醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論仍然是一個(gè)問題。如果醫(yī)療糾紛曾經(jīng)衛(wèi)生行政部門處理并依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但最終調(diào)解不成又訴至法院的，法院在審理此類醫(yī)療糾紛案件時(shí)，當(dāng)事人又申請進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的，如何看待醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論?此時(shí)是否還有必要進(jìn)行司法鑒定?

　　(六)如何確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任目前，人民法院在處理醫(yī)療糾紛案件的賠償責(zé)任時(shí)，既要考慮民法通則和相關(guān)司法解釋，又要考慮《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。由于上述法律、法規(guī)及司法解釋之間有些條文內(nèi)容不統(tǒng)一，相互之間不銜接，甚至相互抵觸，致使各法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，在確定醫(yī)療損害賠償時(shí)面臨著一些疑難問題。這些問題的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療糾紛的法律適用問題。

　　1、醫(yī)療事故損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)問題《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第50條規(guī)定，對構(gòu)成醫(yī)療事故的，賠償?shù)姆秶唧w包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等共十一項(xiàng)。這一規(guī)定使醫(yī)療事故的具體賠償有法可依，改變了原辦法規(guī)定的一次性象征性補(bǔ)償辦法，提高了賠償標(biāo)準(zhǔn)。但是，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)仍然與人民法院辦理其他人身損害賠償案件的賠償標(biāo)準(zhǔn)相差較多。目前，對于醫(yī)療事故糾紛案件是采用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)，還是采用在實(shí)踐中依據(jù)民法通則掌握的民事侵權(quán)賠償標(biāo)準(zhǔn)，各法院認(rèn)識(shí)不一。

　　2、精神損害賠償問題2001年，最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》中規(guī)定，自然人的人格權(quán)利遭受非法侵害時(shí)，可以依法請求賠償精神損失，但由于各地的生活水平不同，對精神損害賠償并沒有規(guī)定一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療事故損害賠償案件中，各法院采用的精神損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)也不一致。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條第11款規(guī)定：“精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限不超過3年。”審判實(shí)踐中采用哪一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)急需明確的問題。

　　此外，對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者到較發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故損害賠償糾紛的(或者相反)，賠償標(biāo)準(zhǔn)是采用事故發(fā)生地的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)還是采用患者住所地的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，各法院做法也不一致。

　　當(dāng)然，審判實(shí)踐中還有許多別的疑難問題，如患者是否有權(quán)復(fù)印醫(yī)院的主觀性病歷，又如患者認(rèn)為病歷被涂改而拒絕作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的應(yīng)如何處理，等等。

　　三、對醫(yī)療糾紛案件相關(guān)法律問題的思考與分析為解決上述疑難問題，本文以下對醫(yī)療糾紛案件的相關(guān)法律問題作一分析，以理清思路，找出對策。

　　(一)醫(yī)患法律關(guān)系分析在法院受理的與醫(yī)療相關(guān)的民事案件中，絕大多數(shù)案件是患者或其近親屬以醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)為由起訴，只有少部分案件是醫(yī)院起訴患者要求交納醫(yī)療費(fèi)或騰退病房，這些案件均涉及醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)問題。

　　1、患者的權(quán)利。關(guān)于患者的權(quán)利，《世界人權(quán)宣言》、《經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化權(quán)利國際公約》等國際性文件及條約對患者的權(quán)利做出了原則性的規(guī)定。就國內(nèi)而言，憲法、民法及醫(yī)療衛(wèi)生法律以及其它法律法規(guī)均規(guī)定了患者的權(quán)利，歸納起來，主要有以下幾項(xiàng)：(1)生命健康權(quán)，《民法通則》第98條規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)。(2)平等醫(yī)療保障權(quán)，我國憲法第45條規(guī)定，中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。(3)自主權(quán)，即指具有行為能力并處于醫(yī)療關(guān)系中的患者，在尋求醫(yī)療服務(wù)的過程中，經(jīng)過自主思考，就關(guān)于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價(jià)值觀的決定，并根據(jù)決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)。(4)知情同意權(quán)，即指病人有權(quán)知曉自己的病情，并可以對醫(yī)務(wù)人員所采取的防治措施決定取舍。7(5)人格權(quán)，民法通則第101條規(guī)定，公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)。(6) 隱私保護(hù)權(quán)。

　　2、患者的義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，患者的義務(wù)主要有：(1)遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù);(2)尊重醫(yī)務(wù)人員人格和工作的義務(wù);(3)合作醫(yī)療的義務(wù);(4)接受醫(yī)學(xué)檢查的義務(wù);(5)交納治療費(fèi)用的義務(wù)。

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)者的義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患的關(guān)系是相互依存的，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)與患者的權(quán)利和義務(wù)是密切聯(lián)系的，患者的權(quán)利，往往是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。概括的說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)者的義務(wù)主要有：(1)執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務(wù);(2)提供安全醫(yī)療服務(wù)的義務(wù);(3)提供醫(yī)療服務(wù)的告知義務(wù);(4)緊急治療的義務(wù);(5)醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù);(6)醫(yī)療轉(zhuǎn)診的義務(wù);(7)醫(yī)師的報(bào)告義務(wù)。

　　4、醫(yī)療服務(wù)者的權(quán)利。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員與就診患者相關(guān)的權(quán)利主要有：(1)治療權(quán);(2)特殊干涉權(quán);(3)醫(yī)學(xué)研究權(quán);(4)人格尊嚴(yán)權(quán)。

　　以上分析了醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利義務(wù)。需要指出的是，法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，應(yīng)對醫(yī)患雙方的地位有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，雖然患者在醫(yī)學(xué)知識(shí)以及舉證能力方面處于弱者的地位，但同時(shí)也要看到，目前有許多糾紛屬于患者或其近親屬的認(rèn)識(shí)或?qū)I(yè)知識(shí)存在局限而引發(fā)的，有的更是屬于患者無理纏訟所致，對此法官一定要有清醒的認(rèn)識(shí)。

　　5、醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的主體。要正確確定醫(yī)療糾紛的訴訟主體，首先需要明確醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的主體。在一般情況下，醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的請求權(quán)主體為患者及其近親屬。即當(dāng)醫(yī)療損害導(dǎo)致患者傷殘時(shí)，損害賠償請求權(quán)的主體是患者本人;當(dāng)醫(yī)療損害導(dǎo)致患者死亡時(shí)，損害賠償請求權(quán)就歸屬于其近親屬。但是，在患者的身體遭受嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，其近親屬也可請求精神損害賠償。而醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的賠償義務(wù)主體，則有所不同。國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)院所致的醫(yī)療損害，賠償義務(wù)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)即醫(yī)院，而非具體的經(jīng)治醫(yī)生，受害人不能以醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)生為被告起訴，而應(yīng)以醫(yī)院為被告。個(gè)體診所的醫(yī)生所致的醫(yī)療損害，以該個(gè)體診所的業(yè)主即醫(yī)生本人為賠償義務(wù)主體。如果是個(gè)體診所的雇用人員致害，則由個(gè)體診所的業(yè)主為賠償主體。8(二)醫(yī)療糾紛相關(guān)概念辯析為準(zhǔn)確確定與醫(yī)療相關(guān)的民事糾紛的案由，需要將醫(yī)療糾紛置于與醫(yī)療相關(guān)民事糾紛的大概念中，與有關(guān)的概念進(jìn)行辯析。所謂與醫(yī)療相關(guān)的民事糾紛，是泛指一切醫(yī)療活動(dòng)中或與醫(yī)療有聯(lián)系的相關(guān)活動(dòng)中發(fā)生的民事糾紛。提出這一概念，是為了更好地區(qū)分醫(yī)療關(guān)系及其相關(guān)關(guān)系，從而更好地區(qū)分醫(yī)療事故糾紛與其他糾紛。與醫(yī)療相關(guān)的民事糾紛可分為醫(yī)患糾紛與非醫(yī)患糾紛。醫(yī)患糾紛是泛指醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生的爭議。非醫(yī)患糾紛則泛指非醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生的糾紛，如非法行醫(yī)糾紛、美容服務(wù)糾紛、在醫(yī)療活動(dòng)期間患者與非醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的糾紛。這些糾紛的共同點(diǎn)在于一方或雙方并非患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括雖為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但并非行使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，如某些醫(yī)院提供美容服務(wù))。

　　醫(yī)患糾紛可分為醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方圍繞醫(yī)療活動(dòng)(包括收診和進(jìn)行診療護(hù)理，下同)而產(chǎn)生的爭議。非醫(yī)療糾紛則是醫(yī)患雙方之間在醫(yī)療活動(dòng)過程中對醫(yī)療活動(dòng)內(nèi)容本身沒有爭議而在其他方面產(chǎn)生的爭議。如患者因醫(yī)生將診療護(hù)理中發(fā)現(xiàn)的患者的隱私告知他人而發(fā)生的爭議，患者因被醫(yī)院的陳舊設(shè)備砸傷而與醫(yī)院發(fā)生的爭議，患者因與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生口角進(jìn)而毆斗發(fā)生的爭議，等等。需要注意的是，隨著醫(yī)療領(lǐng)域衛(wèi)生保健活動(dòng)的廣泛開展，相關(guān)糾紛也逐漸增多，如因婚前醫(yī)學(xué)檢查失誤發(fā)生的糾紛等。這類糾紛因發(fā)生于衛(wèi)生保健領(lǐng)域而非嚴(yán)格的醫(yī)療活動(dòng)領(lǐng)域，應(yīng)屬非醫(yī)療糾紛。非醫(yī)療糾紛顯然不屬醫(yī)療事故。

　　醫(yī)療糾紛又可分為醫(yī)療侵權(quán)糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。醫(yī)療侵權(quán)糾紛是就醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中是否過失致患者人身損害及由此帶來的財(cái)產(chǎn)與精神損害是否賠償、如何賠償所發(fā)生的糾紛。醫(yī)療侵權(quán)糾紛包括醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛。醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。9其他醫(yī)療侵權(quán)包括非醫(yī)療事故侵害和故意行為造成的損害。醫(yī)療服務(wù)合同糾紛是指醫(yī)療雙方圍繞醫(yī)療服務(wù)合同中侵權(quán)損害之外的有關(guān)方面發(fā)生的爭議，如給付或返還醫(yī)療費(fèi)糾紛。之所以強(qiáng)調(diào)侵權(quán)損害之外，是因?yàn)榫歪t(yī)療損害而言，傳統(tǒng)上均是作為侵權(quán)來看，作為侵權(quán)來處理較之作為違約處理更利于保護(hù)患者的權(quán)益，對患者實(shí)現(xiàn)更為充分的賠償，同時(shí)亦能夠加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)的規(guī)范。并且由于實(shí)行舉證責(zé)任倒置，和起訴違約相比，起訴侵權(quán)并沒有給患者增加額外的訴訟負(fù)擔(dān)。此外，醫(yī)療服務(wù)合同在實(shí)踐中畢竟少見，內(nèi)容也不夠明確，按違約處理在掌握上也有不便。因此，對醫(yī)療損害應(yīng)定性為侵權(quán)損害。

　　(三)對醫(yī)療糾紛案件立案工作的探討《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第46條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。依此，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了三種醫(yī)療事故爭議的處理程序：一是當(dāng)事人協(xié)商解決，二是當(dāng)事人申請衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解，三是向人民法院起訴。其中最大的改變是由衛(wèi)生行政部門處理改為調(diào)解，當(dāng)事人調(diào)解不成或調(diào)解達(dá)成協(xié)議后一方反悔的，衛(wèi)生行政部門不再調(diào)解。衛(wèi)生行政部門不再享有對醫(yī)療事故賠償?shù)男姓幚頇?quán)。10此外，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第40條規(guī)定：當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請，又向人民法院提起訴訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理;衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的，應(yīng)當(dāng)終止處理。該條明確了衛(wèi)生行政部門和人民法院受理醫(yī)療事故爭議案件的管轄權(quán)沖突和解決辦法。即當(dāng)事人向人民法院起訴將排斥衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療糾紛的管轄權(quán)。11據(jù)此，以后法院受理醫(yī)療事故損害賠償爭議無需經(jīng)過一個(gè)引起廣泛爭議的前置程序。

　　此外，與醫(yī)療糾紛立案工作有關(guān)的另一個(gè)問題是，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。那么，對于那些不構(gòu)成醫(yī)療事故或尚未進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人向法院起訴的，人民法院是否應(yīng)該受理，這個(gè)問題涉及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與民法的關(guān)系問題，將在下文分析。

　　(四)醫(yī)療糾紛案件的法律適用目前，處理醫(yī)療糾紛適用的法律規(guī)范尚不完善，主要有：(1)我國參加的國際公約，如《世界衛(wèi)生組織憲章》等;(2)憲法;(3)民法通則和有關(guān)司法解釋;(4)藥品管理法;(5)醫(yī)療法律，主要有醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法等;(6)醫(yī)療行政法規(guī)如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》;(7)其它法律法規(guī)，如產(chǎn)品質(zhì)量法等。

　　當(dāng)前，醫(yī)療糾紛法律適用的關(guān)鍵問題是要明確醫(yī)療事故的性質(zhì)及所涉及的利益關(guān)系，并由此準(zhǔn)確界定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與民法通則及民法理論的關(guān)系。

　　一方面，醫(yī)療行為是一種民事行為，醫(yī)療事故的基本性質(zhì)是侵權(quán)損害，對醫(yī)療事故的處理應(yīng)當(dāng)受到民法及其理論的約束，同時(shí)也要遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定。但是，根據(jù)我國《立法法》第79條規(guī)定，法律的效力高于行政法規(guī)、地方性規(guī)章、規(guī)章。由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不是對民法通則中有關(guān)侵權(quán)損害賠償?shù)囊话阋?guī)定在特殊領(lǐng)域(醫(yī)療行為)適用的具體規(guī)定，不能構(gòu)成特別法和一般法的關(guān)系，在下位法與上位法抵觸時(shí)，應(yīng)當(dāng)適用上位法。例如，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。這條規(guī)定即與法律的規(guī)定不符。民法通則第106條規(guī)定，公民、法人由于過錯(cuò)侵害國家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。據(jù)此，醫(yī)療行為作為一種民事行為，不僅要遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，還應(yīng)遵守民事活動(dòng)規(guī)范，對于不構(gòu)成醫(yī)療事故但存在民事行為上的醫(yī)療過失的，仍應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。

　　另一方面，與一般的民事侵權(quán)主要地僅涉及當(dāng)事人雙方的利益不同，醫(yī)療事故所處的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和人的生命健康密切相關(guān)，因此，在醫(yī)療事故的處理中，在衡平患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益時(shí)，需夾入對醫(yī)學(xué)發(fā)展這一社會(huì)利益的考慮。當(dāng)然，這種利益的考慮要適當(dāng)，否則不但損害了患者的合法權(quán)益，而且不當(dāng)減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，在實(shí)際上放縱了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不盡其職責(zé)的庇護(hù)傘，最終反而不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

　　對此問題，最高人民法院現(xiàn)已明確，審理醫(yī)療糾紛民事案件應(yīng)參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。

　　綜上，人民法院在確定醫(yī)療糾紛案件(主要是醫(yī)療事故糾紛)的賠償范圍及賠償數(shù)額時(shí)，主要應(yīng)當(dāng)依照民法通則及有關(guān)司法解釋的規(guī)定，并參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的合理規(guī)定，根據(jù)案件具體情況確定，從而既要保護(hù)受害人的合法權(quán)益，又要防止因賠償數(shù)額過高過分加重醫(yī)療單位的負(fù)擔(dān)。

　　(五)醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的舉證責(zé)任問題舉證責(zé)任是當(dāng)事人對訴訟中提出的事實(shí)主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明并在不能證明時(shí)承擔(dān)不利后果的責(zé)任?！蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第2條規(guī)定：“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”一般認(rèn)為，舉證責(zé)任有兩層含義，即行為意義上的舉證責(zé)任和結(jié)果意義上的舉證責(zé)任，簡言之，即行為責(zé)任和結(jié)果責(zé)任。行為意義上的舉證責(zé)任即就特定事實(shí)主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明的責(zé)任，結(jié)果意義上的舉證責(zé)任即就特定事實(shí)主張如不能提供證據(jù)加以證明則要承擔(dān)的不利后果，這個(gè)不利后果就是敗訴。12舉證責(zé)任的分配即由哪一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任，它對當(dāng)事人的權(quán)益有重大影響，是舉證責(zé)任的根本問題。應(yīng)當(dāng)看到，舉證責(zé)任的分配是確定的，不存在著訴訟中發(fā)生轉(zhuǎn)移即由一方轉(zhuǎn)至另一方的問題。舉證責(zé)任分配有兩種方式，即“誰主張、誰舉證”和舉證責(zé)任倒置。

　　民事訴訟法和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》均未規(guī)定醫(yī)療事故糾紛的舉證責(zé)任?！蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。也就是說，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行因果關(guān)系推定和過錯(cuò)推定。13一般認(rèn)為，醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件包括：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了醫(yī)療行為;第二，具有人身等損害后果;第三，醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系;第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀上有過錯(cuò)。因此，根據(jù)上述規(guī)定，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，患者應(yīng)首先就上述第一、二項(xiàng)內(nèi)容舉證，并非沒有任何舉證責(zé)任，如果患者不能證明醫(yī)療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，法院應(yīng)依法駁回起訴。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果認(rèn)為自己的醫(yī)療行為與受害人的損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系，或自己沒有過錯(cuò)，應(yīng)該舉證證明自己的主張，推翻因果關(guān)系推定或過錯(cuò)推定，否則，因果關(guān)系推定或過錯(cuò)推定成立。實(shí)際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要證明了一個(gè)推定不成立，即只要有一個(gè)侵權(quán)構(gòu)成要件不成立，侵權(quán)責(zé)任就不能成立，就能夠免除其全部賠償責(zé)任。14至于在醫(yī)療事故賠償訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為其提供病歷資料即履行了舉證義務(wù)而不申請鑒定的，人民法院應(yīng)當(dāng)如何處理。這個(gè)問題實(shí)際上也就是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是否屬于人民法院依職權(quán)調(diào)查取證的范圍，即人民法院能否直接依職權(quán)而不依當(dāng)事人申請委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。之所以產(chǎn)生這個(gè)問題，是因?yàn)榘凑张e證責(zé)任倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)就其在醫(yī)療活動(dòng)中無過錯(cuò)及醫(yī)療行為與醫(yī)療損害之間無因果關(guān)系的舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此會(huì)提供病歷資料，并認(rèn)為到此已履行其舉證責(zé)任。但顯然，有無過錯(cuò)或有無因果關(guān)系是解決醫(yī)療事故爭議的焦點(diǎn)，而有無過錯(cuò)或有無因果關(guān)系的認(rèn)定屬于醫(yī)療領(lǐng)域的專門問題，通常需要委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。那么，啟動(dòng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是由當(dāng)事人申請呢?還是由人民法院直接依職權(quán)進(jìn)行呢?申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定應(yīng)否屬于當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任的范圍呢?

　　民事訴訟法及其適用意見對這個(gè)問題并未限定，但《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對此則進(jìn)行了限定。該規(guī)定第25條第2款規(guī)定：“對需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無正當(dāng)理由不提出鑒定申請或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料，致使對案件爭議的事實(shí)無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。”再聯(lián)系該司法解釋相關(guān)規(guī)定，其中第15條規(guī)定：“《民事訴訟法》第六十四條規(guī)定的‘人民法院認(rèn)為審理案件需要的證據(jù)’，是指以下情形：(一)涉及可能有損國家利益、社會(huì)公共利益或者他人合法權(quán)益的事實(shí);(二)涉及依職權(quán)追加當(dāng)事人、中止訴訟、終結(jié)訴訟、回避等與實(shí)體爭議無關(guān)的程序事項(xiàng)。”第16條規(guī)定：“除本規(guī)定第十五條規(guī)定的情形外，人民法院調(diào)查收集證據(jù)，應(yīng)當(dāng)依當(dāng)事人的申請進(jìn)行。”不難看出，這實(shí)際上是把申請鑒定作為舉證責(zé)任的內(nèi)容。也即委托鑒定不屬于人民法院依職權(quán)調(diào)查取證的范圍，而屬于當(dāng)事人申請人民法院調(diào)查取證的范圍?！蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第82條又明確規(guī)定：“本院過去的司法解釋與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。”由此進(jìn)一步明確了對這一問題的處理態(tài)度。

　　應(yīng)當(dāng)說，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對這一問題的規(guī)定是清楚的，有其合理性，即基于因果關(guān)系和過錯(cuò)實(shí)行舉證責(zé)任倒置，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證據(jù)，即便是其不能提供醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也由于認(rèn)定案件事實(shí)的需要而應(yīng)由其提出申請，如不提出，則等于未提出證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。而患者對此無舉證責(zé)任，也無需提出申請。

　　我們認(rèn)為，將申請鑒定作為舉證責(zé)任的內(nèi)容使舉證責(zé)任進(jìn)一步延伸，對于強(qiáng)化當(dāng)事人的法治觀念與訴訟責(zé)任有積極意義，應(yīng)作為一個(gè)原則。15但同時(shí)，應(yīng)當(dāng)看到，一方面，醫(yī)療衛(wèi)生是社會(huì)生活的一類重要領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量眾多，觀念的落實(shí)與做法的轉(zhuǎn)變需要一個(gè)過程。同時(shí)，從事實(shí)上看，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)論也可能并不支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)就過錯(cuò)與因果關(guān)系的抗辯。另一方面，醫(yī)療事故損害賠償?shù)拇_定需要考慮多個(gè)因素，需要醫(yī)療事故技術(shù)鑒定予以明確，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不申請鑒定而法院也不委托鑒定的情況下，人民法院事實(shí)上也難以簡單判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴而支持患者的全部訴訟請求，否則難以保障案件的實(shí)體公正，從理論上講，使違背程序公正要求的當(dāng)事人直接承擔(dān)實(shí)體上的不利后果也并不符合實(shí)體公正與程序公正之間的關(guān)系。按照法理，當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任應(yīng)以具備舉證能力為基礎(chǔ)，在當(dāng)事人雙方均不具備舉證能力或均不便于舉證的情況下，則應(yīng)由人民法院進(jìn)行調(diào)查取證。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論即應(yīng)屬此種情況，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實(shí)際上就是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的舉證責(zé)任。因此，我們認(rèn)為，在當(dāng)事人均不申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的情況下，應(yīng)直接依據(jù)民事訴訟法，由人民法院直接依職權(quán)委托鑒定。至于鑒定費(fèi)用，可責(zé)令承擔(dān)舉證責(zé)任一方預(yù)交，確不預(yù)交的，在訴訟費(fèi)中最終結(jié)算，必要時(shí)可通過當(dāng)事人的銀行帳戶強(qiáng)制劃撥。

　　(六)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的關(guān)系根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是指醫(yī)學(xué)會(huì)組織根據(jù)衛(wèi)生行政部門移交鑒定或醫(yī)患雙方共同委托鑒定兩種方式，組織醫(yī)療事故鑒定專家組對醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方爭執(zhí)的專門性問題進(jìn)行分析、評定，從而為解決醫(yī)療糾紛提供科學(xué)依據(jù)的一項(xiàng)活動(dòng)。而醫(yī)療過錯(cuò)鑒定是指在審理醫(yī)療糾紛案件過程中，人民法院為查明案件事實(shí)，依據(jù)職權(quán)或者應(yīng)當(dāng)事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托具有專門知識(shí)人，對患者所訴醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療方過錯(cuò)有無因果關(guān)系等進(jìn)行分析、評定和判斷，從而為訴訟案件的公正裁判提供科學(xué)依據(jù)的活動(dòng)。醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的性質(zhì)屬于司法鑒定。醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)鑒定有如下不同：(1)鑒定的法律依據(jù)不同;(2)鑒定機(jī)構(gòu)不同;(3)鑒定的目的和范圍不同;(4)鑒定工作的委托方式不同;(5)受理鑒定的權(quán)限不同。

　　既然是兩類不同的鑒定，那么法院在審理醫(yī)療糾紛案件中該如何看待醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論呢?我們認(rèn)為，醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)衛(wèi)生行政部門移交或雙方當(dāng)事人共同委托所做出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論主要是衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)。對于衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議調(diào)解不成，當(dāng)事人起訴至法院，而此爭議已經(jīng)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的。由于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是專門的鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)療單位所致?lián)p害事實(shí)進(jìn)行技術(shù)鑒定所做的認(rèn)定意見，其性質(zhì)是專家證言，屬于民事訴訟證據(jù)的一種，而非人民法院處理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)，其對法院認(rèn)定事實(shí)不應(yīng)具有預(yù)決效力。因此，法官對鑒定結(jié)論的真實(shí)性和準(zhǔn)確性應(yīng)有權(quán)進(jìn)行審查。法官可以依據(jù)審判經(jīng)驗(yàn)審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結(jié)論的合法性，作出自己的判斷。經(jīng)審查，如果醫(yī)療事故鑒定人員、組織及鑒定程序及結(jié)論合法，則可以采納鑒定結(jié)論作為確定各方當(dāng)事人過錯(cuò)責(zé)任的依據(jù)。如果鑒定結(jié)論不合法，法院可以不予采信，而另行組織專家鑒定組重新鑒定。

　　四、醫(yī)療糾紛案件的審判對策通過對以上問題的分析，針對當(dāng)前法院審理醫(yī)療糾紛案件的疑難問題，我們提出如下對策與意見。

　　(一)醫(yī)療糾紛案件的受理原則《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。那么，對于不構(gòu)成醫(yī)療事故或尚未進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，當(dāng)事人起訴的，人民法院是否受理。我們認(rèn)為，應(yīng)按照最高人民法院《關(guān)于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應(yīng)否受理的函》的原則處理。即當(dāng)事人僅要求認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為構(gòu)成醫(yī)療事故的，人民法院不予受理，當(dāng)應(yīng)告知當(dāng)事人到有關(guān)部門處理;當(dāng)事人要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償損失的，應(yīng)依照民事訴訟法的規(guī)定，立案受理。

　　(二)與醫(yī)療相關(guān)的民事糾紛案由的確定我們認(rèn)為，目前，在確定醫(yī)療糾紛案件的案由時(shí)，仍應(yīng)按照《民事案件案由規(guī)定(試行)》辦理。但同時(shí)，應(yīng)當(dāng)看到，現(xiàn)有規(guī)定是不夠的，不利于實(shí)踐操作，應(yīng)進(jìn)一步明確各類糾紛的案由。其中，就非醫(yī)患糾紛和非醫(yī)療糾紛而言，均應(yīng)根據(jù)其案件性質(zhì)作為一般類型案件確定案由，如患者因與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生口角進(jìn)而毆斗發(fā)生的爭議屬于損害賠償糾紛。此類糾紛如存在請求權(quán)競合的，可以由當(dāng)事人作出選擇。就醫(yī)療糾紛而言，應(yīng)分為醫(yī)療侵權(quán)糾紛與醫(yī)療服務(wù)合同糾紛兩類案由，醫(yī)療侵權(quán)糾紛中又可分為醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛兩類案由。

　　(三)醫(yī)療糾紛案件被告的確定在一般情況下，患者在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生爭議而起訴要求損害賠償?shù)?，被告為就診的醫(yī)療單位。在轉(zhuǎn)院診療場合，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對同一患者實(shí)施診療造成醫(yī)療損害，應(yīng)以致害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告。但在轉(zhuǎn)診過程中，如果出現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)以實(shí)施診療的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為共同被告：(1)前一醫(yī)療機(jī)構(gòu)未適當(dāng)?shù)靥峁┗蛞平蛔约哼M(jìn)行診斷，治療的內(nèi)容等情報(bào)，后一醫(yī)療機(jī)構(gòu)輕信前一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和治療內(nèi)容而發(fā)生醫(yī)療損害的;(2)前一醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)履行轉(zhuǎn)診義務(wù)，后一醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦存在醫(yī)療過失行為的，而致發(fā)生醫(yī)療損害;(3)醫(yī)療損害不能是由前一醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是后一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為引起的時(shí)候。

　　(四)醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的舉證責(zé)任分配1、舉證責(zé)任分配的一般原則。醫(yī)療侵權(quán)案件中，患者要就侵權(quán)行為和損害后果提出證據(jù)，即患者要向法院提供一定的證據(jù)，證明自己確實(shí)在那家醫(yī)院就診或手術(shù)過，而醫(yī)院對自己的權(quán)益造成了損害。而醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或不存在醫(yī)療過錯(cuò)方面提出證據(jù)。

　　2、病歷對舉證責(zé)任分配的影響。(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，導(dǎo)致認(rèn)定醫(yī)療損害的因果關(guān)系及過錯(cuò)要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利后果。(2)發(fā)生患者保存的門診病歷遺失或拒絕提供以及患者搶奪醫(yī)院保存的病歷資料等情況，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困難的，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第7條所確定的公平和誠實(shí)信用原則，重新調(diào)整舉證責(zé)任的承擔(dān)。

　　3、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療侵權(quán)糾紛舉證責(zé)任倒置的協(xié)調(diào)。我們認(rèn)為，將申請鑒定作為醫(yī)院舉證責(zé)任的內(nèi)容，應(yīng)作為一個(gè)原則。但在審理醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件時(shí)，要注意原則性和靈活性相結(jié)合。雖然醫(yī)院提交原始診療記錄等資料只是履行了部分舉證責(zé)任，而未履行全部舉證責(zé)任。但申請進(jìn)行鑒定也是患者的一種權(quán)利，且患者還可以提交醫(yī)學(xué)論斷等證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。因此，針對現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛案件中存在的證據(jù)判斷困難問題，法院可以采用下列方式解決：(1)咨詢專家;(2)積極采取措施，促使當(dāng)事人申請鑒定;(3)雙方當(dāng)事人均堅(jiān)持不申請鑒定的，亦可以由人民法院依職權(quán)委托鑒定。

　　(五)需要進(jìn)行司法鑒定的幾種情形對于已經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件還有無進(jìn)行司法鑒定的必要?我們認(rèn)為，已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，且責(zé)任確定明確的，如果沒有新的證據(jù)，一般不再作司法鑒定。但是，若存在以下情況，仍有進(jìn)行司法鑒定的必要：(1)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不合法的;(2)有證據(jù)證明醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在漏項(xiàng)，且當(dāng)事人的申請涉及該漏項(xiàng)的;(3)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門以該糾紛已經(jīng)超過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請期等理由不予受理醫(yī)療事故鑒定申請，而人民法院必須依據(jù)相關(guān)鑒定才能確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任的;(4)已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故，而當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，申請對過錯(cuò)責(zé)任及程度進(jìn)行司法鑒定的。此外，未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，當(dāng)事人起訴后不同意進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定而申請司法鑒定的，在當(dāng)前沒有特別規(guī)定的情況下，仍應(yīng)進(jìn)行司法鑒定。

　　(六)司法鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》對此已有規(guī)定，即人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。

　　(七)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的參照適用1、醫(yī)療糾紛案件的賠償數(shù)額及賠償費(fèi)用的支付方式。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任的賠償數(shù)額及賠償費(fèi)用的支付方式，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的規(guī)定與民法通則中的規(guī)定存在差異，應(yīng)如何適用?我們認(rèn)為，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》采用限額賠償制，在賠償范圍、賠償數(shù)額及賠償費(fèi)用一次性支付的支付方式等方面與人民法院的審判實(shí)踐存在差異。目前，應(yīng)執(zhí)行《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的有關(guān)規(guī)定，即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。條例實(shí)行后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任時(shí)，參照條例第49條、第50條、第51條和第52條的規(guī)定處理。

　　2、依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的立法精神，對在醫(yī)療事故發(fā)生地沒有住所的患者的損害賠償，應(yīng)采用侵權(quán)行為地即事故發(fā)生地的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

　　(八)不構(gòu)成醫(yī)療事故但確實(shí)造成患者人身損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依其過錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任對于不構(gòu)成醫(yī)療事故但確實(shí)造成患者人身損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)否承擔(dān)賠償責(zé)任?我們認(rèn)為，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對醫(yī)療事故范圍的規(guī)定不能涵蓋一切因醫(yī)療行為所發(fā)生的人身損害。立足民法通則保護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為雖不構(gòu)成醫(yī)療事故，但確實(shí)造成患者人身損害，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)民法通則承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

　　(九)患者有權(quán)復(fù)印醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的所有證據(jù)材料目前，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)對法院允許患者復(fù)印其提交給法院的所有病歷的做法提出異議，認(rèn)為按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，患者僅有權(quán)復(fù)印客觀性病歷，而無權(quán)復(fù)印主觀性病歷。對此，我們認(rèn)為，依據(jù)民事訴訟法及相關(guān)司法解釋的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的所有病歷資料均為證據(jù)材料，患者作為一方當(dāng)事人有權(quán)復(fù)印對方提交的所有證據(jù)材料。

　　(十)患者認(rèn)為病歷被涂改而拒絕做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)的處理對策對患者認(rèn)為病歷被涂改而拒絕做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，我們認(rèn)為，法院應(yīng)依據(jù)病歷書寫的有關(guān)規(guī)范，區(qū)分病歷的修改與涂改，并根據(jù)具體情況判斷其對案件審理的影響。如果患者堅(jiān)持認(rèn)為病歷被涂改而法院又不便確認(rèn)的，法院應(yīng)告知患者先行申請筆跡鑒定。如病歷并未經(jīng)涂改，一般仍需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　注釋：

　　1 注：本文所稱醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方圍繞醫(yī)療活動(dòng)(包括收診和進(jìn)行診療護(hù)理)而產(chǎn)生的爭議，包括醫(yī)療侵權(quán)糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，而醫(yī)療侵權(quán)糾紛包括醫(yī)療事故糾紛和其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛。

　　2 參見李自慶，劉 坤：《醫(yī)療官司驟然增多現(xiàn)象透視》，載2002年5月15日《人民法院報(bào)》。

　　3 轉(zhuǎn)引自蔣德海：《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉的實(shí)踐思考》，載《法律適用》2002年第11期，第53-56頁。

　　4 注：本文所稱與醫(yī)療相關(guān)的民事糾紛，是泛指一切醫(yī)療活動(dòng)中或與醫(yī)療有聯(lián)系的相關(guān)活動(dòng)中發(fā)生的民事糾紛，可分為醫(yī)患糾紛與非醫(yī)患糾紛。其中，醫(yī)患糾紛是泛指醫(yī)患雙方之間產(chǎn)生的爭議，具體包括醫(yī)療糾紛和非醫(yī)療糾紛。本文的研究范圍主要是但不限于醫(yī)療糾紛。

　　5轉(zhuǎn)引自蔣德海：《關(guān)于〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉的實(shí)踐思考》，載《法律適用》2002年第11期，第53-56頁。

　　6 參見國家法官學(xué)院編：《法院立案工作及改革探索》，第228頁，中國政法大學(xué)出版社2000年10月第1版。

　　7 參見何頌躍著：《醫(yī)療糾紛與損害賠償新釋解》，第82頁，人民法院出版社2002年4月第2版。

　　8 參見楊立新著：《侵權(quán)法論》，第563頁，吉林人民出版社2000年3月第1版。

　　9 見《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條的規(guī)定。

　　10 參見《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組編：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義》，第132頁，中國法制出版社2002年4月第1版。

　　11 參見唐德華主編：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的理解和適用》，第317頁，中國社會(huì)科學(xué)出版社2002年5月第1版。

　　12 參見江偉主編：《民事訴訟法學(xué)原理》，第492頁，中國人民大學(xué)出版社1999年9月第1版。

　　13 參見最高人民法院民事審判第一庭編：《民事訴訟證據(jù)司法解釋及相關(guān)法律規(guī)范》，第37頁，人民法院出版社2002年1月第1版。

　　14 參見楊立新：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的新進(jìn)展和審判對策》，載《人民法院報(bào)》2002年5月10日、17日。

　　15 據(jù)《三秦都市報(bào)》2002年11月20日報(bào)道：日前，全國首例由于醫(yī)院方不申請醫(yī)療事故鑒定而導(dǎo)致敗訴的醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件在陜西某市蓮湖區(qū)法院公開審理，一審判決醫(yī)院方敗訴。